Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de CardiologieRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007semni ficativ mai mare la antagoniştii de calciu, în timpce pro tecţia faţă de insuficienţa cardiacă a fost maieficientă cu IEC.4.4.4 Antagonişti ai receptorilor de angiotensinăversus alte medicamenteCinci studii au comparat antagoniştii receptorilorde angiotensină cu alte medicamente antihipertensive.Comparatorii diferiţi utilizaţi fac metanaaliza acestorstudii dificilă. În studiul LIFE 332 , pe mai mult de 9000pacienţi hipertensivi cu criterii electro cardiograficede hipertrofie ventriculară stângă, tensiunea arterialămedie a fost redusă în acelaşi grad în grupul tratatiniţial cu losartan sau cu beta-blocantul atenolol.După aproximativ 5 ani de urmărire, pacienţii trataţicu losartan au arătat o reducere semnificativă de 13%a evenimentelor cardiovasculare majore (obiec tivulpri mar), fără diferenţă în incidenţa infarctului miocardicsau cu 25% diferenţă în incidenţa accidentuluivas cular cerebral. O reducere semnificativă a accidentuluivascular cerebral non-fatal (deşi acesta nu a constituitobiectivul primar al studiului) s-a înregistratşi la pacienţii vârstnici din studiul SCOPE, la carecande sartanul a scăzut tensiunea arterială puţin maimult decât placebo şi tratamentele uzuale 307 . În studiulMOSES 333 pe aproximativ 1500 pacienţi hipertensivi cuun eveniment cerebrovascular anterior, comparaţia afost făcută între tratament iniţiat cu eprosartan şi antagonistulde calciu nitrendipina. În timpul unei urmăririmedii de 2,5 ani, pentru o scădere similară a valorilortensiunii arteriale, s-au înregistrat semnificativ maipuţine evenimente cardiovasculare la pacienţii trataţicu eprosartan, în timp ce incidenţa accidentului vascularcerebral a fost scăzută doar dacă au fost luateîn considerare şi recurenţele de accident vascularcere bral. În studiul JIKEY HEART 334 pe mai mult de3000 de pacienţi hipertensivi japonezi cu risc crescutdatorită concomitenţei bolii coronariene ischemice,insuficienţei cardiace, diabetului sau multiplilor factoride risc, adăugarea de valsartan a redus tensiunea de la139/81 mmHg la 132/78 mmHg. După o perioadă detratament de 3 ani această scădere a tensiunii arterialea fost acompaniată de o marcată scădere a incidenţeiacci dentului vascular cerebral (40%) în comparaţie cugrupul la care s-a obţinut o tensiune arterială doar puţinmai mare (132/78 mmHg) prin adăugarea altor medicamentela antagoniştii receptorilor de angiotensină.În sfârşit, în studiul VALUE 335 mai mult de 15.000 depacienţi hipertensivi cu risc crescut au fost randomizaţipentru a primi tratament cu valsartan versus antagonistde calciu amlodipină. După 5 ani de urmărire pacienţiitrataţi cu amlodipină au avut o scădere uşoară a tensiuniiarteriale, mai mare decât pacienţii trataţi cu valsartan.Incidenţa deceselor şi evenimentelor cardiace (principalul obiectiv) nu a diferit semnificativ între celedouă grupuri, dar a existat o reducere semnificativăa infarctului miocardic şi o tendinţă nesemnificativăde scădere a incidenţei accidentului vascular cerebralîn grupul cu amlodipină; pe de alta parte, riscul deinsuficienţă cardiacă a arătat o tendinţă în favoareatrata mentului cu valsartan. Datele au mai arătat căbene ficiul antagoniştilor de receptori de angiotensinăasupra prevenţiei apariţiei insuficienţei cardiace esteîn mod particular mai mare la pacienţii diabetici, darnumă rul acestor observaţii este încă mic 296 .Au fost făcute recent afirmaţii asupra faptului căantagoniştii receptorilor de angiotensină ar determinao protecţie mai redusă privind apariţia infarctuluimiocardic faţă de alte medicamente antihipertensive 336 .Totuşi, aceste date nu au fost confirmate de o metaanalizăcomplexă publicată recent, care arată o inci denţăa infarctului miocardic similară cu cea apărând în cazultratamentului cu alte medicamente 337,338 . Comparaţiidirecte între efectele benefice globale şi specifice aleantagoniştilor receptorilor de angiotensină şi IEC(clase ce se opun specific influenţelor cardiovasculareale sistemului renină-angiotensină) nu sunt disponibileîn hipertensiunea arterială; aceasta face ca rezultatelestudiului ONTARGET pe pacienţi hipertensivi saunormotensivi cu risc crescut, randomizaţi pentru aprimi ramipril sau telmisartan, să fie de maximă importantă339 . Studii comparative randomizate în insu fi cienţacardiacă, sau la pacienţii cu disfuncţie ven tri cularăstângă post-infarct miocardic, nu au arătat diferenţesemnificative între pacienţii trataţi cu IEC sau antagoniştiai receptorilor de angiotensină, în ceea ce priveşteincidenţa accidentului cerebral vascular, a insuficienţeicardiace şi a evenimentelor coronariene majore 340-342 .O meta-regresie recentă efectuată de BPLTT indică căantagoniştii de receptori de angiotensină au acelaşi efectbenefic dependent de tensiunea arterială ca şi IEC, deşiaceştia din urmă pot exercita şi un efect benefic micindependent de tensiunea arterială 329 .4.4.5 Studii cu beta-blocanteBeneficiul beta-blocantelor comparativ cu alte clasede agenţi antihipertensivi a fost pus recent la îndoialăde către rezultatele a două studii randomizate mari,studiul LIFE 332 şi studiul ASCOT 330 , amândouă arătândsuperioritatea antagonistului de receptori de angiotensină,respectiv a antagonistului de calciu, faţă debeta-blocante, în ceea ce priveşte prevenţia accidentuluivascular cerebral (LIFE) sau a accidentului vascu-