Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007culară şi de toate cauzele 57 , întregind informaţiile oferitede alte studii observaţionale pe termen lung 61,364,365 .Interesul asupra componentei fibrotice a hipertrofieiventriculare stângi a fost ridicat de accesibilitatea unormetode de investigare non-invazive: două studii recenterandomizate, controlate, asupra regresiei hipertrofieiventriculare stângi 347,356 , au fost reanalizate prin teh nicide eco-reflectivitate, evidenţiindu-se eficienţa cres cutăa antagonistului de receptori de angiotensină, losar tan,faţă de beta-blocantul atenolol, în scăderea inde xuluide eco-reflectivitate al fibrozei miocardice 217,366 , precumşi a altui antagonist de receptori de angiotensină, candesartan,faţă de IEC enalapril, prin scăderea aceluiaşiindex de eco-reflectivitate 367 . Indicii biochimici defibro ză, precum propeptidele procolagenului de tip Işi III, s-au modificat în direcţia scăderii conţinutuluide colagen la pacienţii primind losartan, dar nu şi lapacien ţii primind atenolol, într-un studiu 219 , dar nu şiîn altul 368 . În două studii comparative, peptidele natriureticeau scăzut cu losartan şi au crescut cu atenolol 356,369 ,sugerând efecte opuse asupra complianţei ventricularestângi.Unele dovezi privind efectele diferite ale medicamentelor antihipertensive asupra hipertrofiei ventriculare stângi sunt de asemenea disponibile din studiielectrocardiografice. Studiul LIFE a arătat că losartanula fost semnificativ mai eficient faţă de atenolol în reducereaindicilor electrocardiografici de hipertrofie ventricularăstângă 370 , în paralel cu informaţiile oferite desubstudiul ecocardiografic 357 . Scăderea hipertrofiei ventricularestângi electrocardiografic s-a asociat semnificativcu reducerea ratelor de mortalitate şi morbiditatecardiovasculară 195 . În două studii mai mici, un altanta gonist al receptorilor de angiotensină, irbesartan,s-a dovedit a fi mai eficient decât atenolol 371 în reducereaindicilor electrocardiografici de hipertrofie ventricularestângă, la fel precum şi IEC enalapril faţă deantagonistul de calciu nisoldipina 372 .Mai puţine informaţii sunt disponibile privind efectulcomparativ al diferitelor medicamente antihipertensiveasupra anomaliilor diastolice, frecvent apărute lapacien ţii hipertensivi, deseori, dar nu întotdeauna,concomitente cu hipertrofia ventriculară stângă 210 .Două studii care au arătat o reducere mai mare amasei ventriculare stângi cu blocanţii receptorilor deangiotensină (losratan, irbesartan) decât cu atenolol,nu au fost capabile să arate efecte diferite ale schemelorterapeutice asupra indicilor ecografici de funcţie diastolică356,373 , dar nici nu au recrutat special pacienţi care săaibă disfuncţie diastolică. Studii mari având ca obiectivGhidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieprimar disfuncţia diastolică a ventriculului stâng suntîn curs de desfăşurare în prezent.Atenţie a fost acordată recent şi măsurării atriuluistâng, a cărui mărime se corelează frecvent cu hipertrofiaventriculară stângă 374 , fiind şi un predictor de eve nimentecardiovasculare 375 , în paralel cu creşterea număruluide dovezi că medicamentele antihipertensive potexercita un efect diferit asupra dezvoltării fibrilaţieiatriale 376 . Două studii mari de hipertensiune 377,378 auarătat că blocanţii receptorilor de angiotensină, losartanşi valsartan, s-au asociat cu o incidenţă mai scă zutăa fibrilaţiei atriale nou apărute decât beta-blo cantulatenolol şi, respectiv, antagonistul de calciu amlo dipină.O incidenţă scăzută a fibrilaţiei atriale nou apărute afost de asemenea observată în trei studii de insu ficienţăcardiacă, în care un IEC, enalapril 379 , sau antagonişti dereceptori de angiotensină, candesartan 380 şi valsartan 381au fost comparaţi cu placebo ca medicaţie adaugată laterapia de bază. În studiul LIFE, scăderea incidenţeifibrilaţiei atriale s-a corelat cu regresia hipertrofiei ventricularestângi 382 . Studii mai mici s-au adresat efectelorantagoniştilor de receptori de angiotensină asuprafibri laţiei atriale recurente la pacienţi cu antecedentede episoade aritmice. Aceste studii au raportat efectefavorabile atât ale irbesartan versus placebo 383 , cât şiale losartan versus amlodipină 384 , medicamentele fiindadăugate în ambele cazuri la amiodaronă. Astfel, existădovezi puternice în favoarea efectelor benefice aleantagoniştilor de receptori de angiotensină comparativcu beta-blocante, antagonişti de calciu sau placebo,privind fibrilaţia atrială nou apărută, şi dovezi mai puţinputernice privind recurenţa fibrilaţiei atriale. Nu existădate disponibile privind comparaţia între blocante alereceptorilor de angiotensină şi IEC. În acest domeniu,mai multe informaţii ar putea veni din studii specificeîn desfăşurare 385 .4.5.2 Peretele arterial şi aterosclerozaMetanalizele studiilor randomizate ce au folositgrosimea intimă – medie la nivelul carotidei ca obiectivprincipal 386 sunt dificile datorită diferenţelor remarcabiledintre studii: o parte dintre ele nu au suficientă puterestatistică pentru a estima diferenţe mici între măsurătoridificile, altele nu au folosit controale interne pentru aevita erorile de citire şi regresia către medie, iar celecare au folosit doar carotida comună ca obiectiv primar(index de hipertrofie vasculară) cu greu pot fi folositeîmpreună cu cele care au utilizat un obiectiv compozit,incluzând bifurcaţia şi/sau carotida internă (indici deateroscleroză).În ceea ce priveşte carotida comună, trei studii de