Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 3, 2007ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIEActualităţi în cardiologieStudiul COURAGEStudiul COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) a fostpublicat în luna martie a acestui an şi a stârnit vii controverse în lumea medicală. Studiul s-a adresat următoareiprobleme: pacienţii cu angină stabilă, cu ste nozăsemnificativă la nivelul cel puţin a unei artere coro nareepicardice şi ischemie demonstrabilă, care sunt trataţimedical maximal, au un beneficiu în ceea ce priveştedecesul şi infarctul miocardic non-fatal (end pointprimar), atunci când se practică şi angioplastia percutană?Dacă în ceea ce priveşte sindroamele coronarieneacute răspunsul demonstrat în numeroase studii esteclar în favoarea PCI, la pacienţii cu angină stabilă eficacitateaPCI în ceea ce priveşte supravieţuirea şi pre venţiainfarctului de miocard nu au fost până acum demonstrateprin studii care să cuprindă un număr mare depacienţi. Studiul COURAGE, desfăşurat în 50 de centredin SUA şi Canada între 1999 şi 2004, a înrolat 2287 depacienţi cu boală coronariană semnificativă şi ischemiedemonstrate obiectiv.Criterii de includere au fost: pacienţi cu angină stabilă(inclusiv clasa IV CCS stabilizată medicamentos), custe noză proximală de peste 70% la nivelul a cel puţino arteră coronară epicardică şi evidenţe obiective deischemie (modificări substanţiale ale segmentului STsau undei T pe ECG de repaus sau ischemie inductibilăla teste de provocare) sau stenoză de peste 80% şi anginăclasică, fără teste de provocare. Criterii de excludereau constat în angină clasa IV, test de stress intenspozi tiv (modificări importante de segment ST saurăs puns hipotensiv în treapta 1), insuficienţă cardiacărefrac tară şi şoc cardiogen, fracţie de ejecţie sub 30%,revas cularizare în precedentele 6 luni şi anatomie a artereicoro nare care nu permite PCI.Pacienţii au fost randomizaţi pentru tratament medicalmaximal ca singură atitudine terapeutică sau tratamentmedical maximal plus PCI. Cele două grupuriau fost compatibile ca nivel al anginei, prevalenţă adiabetului, istoric de infract miocardic, istoric de revascularizare,număr de artere coronare interesate. Toţipa cienţii au primit antiagregante (aspirina în doză de81-325 mg/zi sau clopidogrel 75 mg/zi în caz de into-leranţă la aspirină), iar cei la care s-a practicat PCI auprimit dublă antiagregare. Terapia antiischemică a maicuprins metoprolol, amlodipina şi isosorbid mononitrat,alături de lisinopril sau losartan pentru prevenţiesecundară. Ţintele de colesterol au fost-LDL 60-85 mg/dl, HDL peste 40 mg/dl şi trigliceride sub 150 mg/dl,folosindu-se simvastatina în asociere cu ezetimibe,precum şi niacin sau fibraţi.În ceea ce priveşte end-point-ul primar (un compozitde deces de orice cauză şi infarct miocardic non-fatal),rezultatele au fost similare din punct de vedere statistic,chiar cu un uşor trend în favoarea strategiei medicale(19,0% în grupul randomizat pentru PCI şi 18,5% îngrupul randomizat pentru tratament medical -95% CI,p = 0,62).Ca şi end-point secundar s-a urmărit un compozitcuprinzând decesul, infarct miocardic non-fatal şi stroke,cu rezultate de asemenea similare între cele douăgru puri (20,0% PCI, 19,5% tratatment medical (HR =1,05, 95% CI, 0,87-1,27; p = 0,62). Pentru spitalizaredatorată sindroamelor coronariene acute, ratele au fostde 12,4% - PCI şi 11,8% - tratament medical (HR = 1,07;95% CI, 0,84-1,37, p = 0,56), iar pentru infarc tul nonfatal 13,2%, respectiv 12,3%. Ameliorarea simptomatologieia fost semnificativă în ambele braţe ale studiului,cu o diferenţă în favoarea braţului cu PCI ce a atinssemnificaţia statistică (74% vs 72%, p = 0,35%). Rezultatelestudiului au arătat deci că PCI adăugat la terapiamedicală maximală în cazul pacienţilor cu angină cronică,fără criterii de severitate, nu a redus end-pointulprimar compozit de deces şi infarct non-fatal, chiardacă grupul studiat prezenta comorbidităţi importante,ische mie evidentiabilă obiectiv şi afectare coronarianăextensivă demonstrate angiografic. (William E. Boden,MD, Robert A. O’Rourke, MD, Koon K. Teo, et al. Optimalmedical therapy with or without PCI for stable coronarydisease. N Engl J Med 2007;356:1503-16) (RT).Dificultăţi de diagnostic şi de tratament la pacienţiice asociază BPCO şi ICC.Bronhopneumopatia cronic obstructivă (BPCO) şiinsuficienţa cardiacă cronică (ICC) sunt două afecţiunifrecvent întâlnite în practica medicală (14 milioane de