Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007Caseta 1. Declaraţie de poziţie: Riscul cardio vasculartotal• Factorii de risc dismetabolici şi leziunile subclinicede organ sunt frecvente la pacienţii hipertensivi.• Toţi pacienţii ar trebui clasificaţi nu numai înfuncţie de gradul HTA, dar şi în funcţie de risculcardiovascular total rezultat din coexistenţa diferiţilorfactori de risc, a leziunilor de organ şi afecţiunilorasociate.• Deciziile referitoare la strategiile terapeutice (iniţiereatratamentului medicamentos, valoarea prag aTA şi valoarea ţintă a tratamentului, utilizarea terapieicombinate, necesitatea utilizării unei statine şia altor medicamente non-antihipertensive), toateacestea depind în mare măsură de nivelul iniţial alriscului.• Există câteva metode prin care poate fi evaluat risculcardiovascular total, toate prezentând avantajeşi dezavantaje. Clasificarea riscului total ca scăzut,moderat, înalt şi foarte înalt are meritul simplităţiişi ca urmare poate fi recomandată. Termenul „riscadiţional“ se referă la riscul adăugat celui mediu.• Riscul total este de obicei exprimat ca riscul absolutde a avea un eveniment cardiovascular în decursde 10 ani. Datorită dependenţei sale puternice devârstă, la pacienţii tineri riscul total cardiovascularabsolut poate fi scăzut, chiar în prezenţa HTA cufactori de risc adiţional. Totuşi, dacă este inadecvattratată, această situaţie poate duce ulterior, înani, la un risc înalt parţial ireversibil. La subiecţiimai tineri, deciziile terapeutice ar trebui ghidate decuanti ficarea riscului relativ, adică creşterea risculuiraportată la riscul mediu în populaţie.de morbi ditate şi mortalitate cardiovasculară în următorii10 ani, care este întrucâtva analog cu nivelul crescutal riscului cardiovascular total estimat prin modelulFramingham 45 sau SCORE 46 . Termenul „adiţio nal“este folosit pentru a accentua faptul că, pentru toategrupele, riscul relativ este mai mare decât riscul mediu.Deşi utilizarea unei clasificări pe categorii furnizeazădate care sunt în principiu mai puţin precise decât celeobţinute din ecuaţii bazate pe variabile continue, aceastăabordare are meritul de a fi simplă. Ghidul WHO/ISHdin 2003 47 a simplificat şi mai mult abordarea, prinreunirea grupelor de risc înalt şi foarte înalt, care au fostconsiderate similare din punct de vedere al deciziilorGhidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieterapeutice. Distincţia dintre grupele de risc înalt şifoarte înalt a fost menţinută în actualul ghid, păstrândca urmare un loc special pentru prevenţia secundară,adică prevenţia la pacienţii cu afecţiune cardiovascularăconstituită. La aceşti pacienţi, comparativ cu grupa derisc înalt, nu numai că riscul total poate fi mult maimare, dar poate fi necesară terapia combinată, pentrutot intervalul de valori TA, de la normale la crescute.Linia punctată din FIGURA 1 ilustrează cum evaluareariscului cardiovascular total influenţează definiţiahiper ten siunii, când aceasta este corect considerată cava loa rea TA peste care tratamentul are mai mult bene ficiidecât dezavantaje 48 .TABELUL 2 indică cele mai frecvente variabile clinice carear trebui utilizate pentru stratificarea riscului. Acestease bazează pe factorii de risc (date demografice, antropometrice,istoric familial de boală cardiovascularăprematură, tensiunea arterială, fumat, nivelurile glicemieişi lipidelor), cuantificarea afectării organelor ţintăşi diagnosticul de diabet şi al altor conditii cliniceasociate, aşa cum este subliniat în ghidul din 2003 3 .Urmă toarele noi precizări trebuie evidenţiate:1. Sindromul metabolic 49 a fost menţionat pentrucă reprezintă un grup de factori de risc asociatadesea cu HTA, care creşte marcat riscul cardiovascular.2. S-a pus accentul pe identificarea afectării organelorţintă, deoarece leziunile subclinice la nivelulanumitor organe, legate de hipertensiune, indicăo progresie în continuum-ul afecţiunii car dio vasculare50 , care creşte considerabil riscul dincolode cel dat de simpla prezenţă a factori lor de risc.Un capitol separat (3.6) este dedicat cer ce tă riileziu nilor subclinice de organ, în care sunt discutatedovezile privind riscul adiţional al fiecăreiafectări subclinice de organ şi în care sunt justificatevalorile cut-off propuse.3. Lista marker-ilor de afectare renală a fost extin să,incluzând estimarea clearance-ului creatinineiprin formula Cockroft-Gault 51 sau a ratei filtrăriiglomerulare prin formula MDRD 52 , datoritădove zilor că aceste valori estimate reprezintă unindice mai precis al riscului cardiovascular carese asociază cu disfuncţia renală.4. Microalbuminuria a fost considerată acum ocom ponentă esenţială în evaluarea leziunilor deorgan, deoarece detectarea sa este uşoară şi relativieftină.