Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieproce duri imagistice funcţionale în scopul localizăriitumorii. Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97-98%)este reprezentat de măsurarea meta nefrinelor plasmaticelibere şi a metanefrinelor fracţio nate urinare. Totuşi,deoarece determinarea metanefrinelor plasmatice liberenu este efectuată de rutină, testul diagnostic de elecţierămâne determinarea metanefrinelor urinare fracţionateşi a catecolaminelor urinare 797 . Valori foarte mariale acestora fac inutile testări adiţionale 798 . Pe de altăparte, atunci când valorile plasmatice sau urinare suntdoar uşor crescute în ciuda existenţei unei suspiciuniclinice puternice de feocromocitom, teste de stimularesau supresie cu glucagon şi respectiv clonidină pot fiefectuate, deşi în cazul existenţei unor rezultate la limităa testelor biochimice (şi având în vedere specificitatealimitată a răspunsului la teste farmacologice) numeroşiclinicieni preferă să continue explorările direct cu testeleimagistice 799 . Testul cu glucagon trebuie efectuatdupă ce pacientul a fost tratat eficient cu un anatgo nistde receptori α-adrenergici pentru a se preveni o creşteremarcată a tensiunii arteriale după injecta rea hormonului.Testul de supresie la clonidină este consideratnegativ atunci când există o reducere marcată a catecolaminelorplasmatice 800 .După stabilirea diagnosticului de feocromocitom esteobligatorie localizarea tumorii 801 . 95% sunt localizatela nivelul sau în apropierea glandelor suprarenale şi,deoarece sunt tumori de mari dimensiuni, pot fi uneoridetectate ecografic. Totuşi, cea mai mare sensibilitate(98-100%) o are TC şi în special imagistica cu rezonanţămagnetică (IRM), care, totuşi, are o specificitate redusă(50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenalieneşi a metastazelor determinate de cele10% dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentruanaliza funcţională a feocromocitoamelor descoperitede TC sau IRM se poate asocia TC-ului sau IRM-ului oscanare izotopică utilizând meta-iodobenzilguanidină.Există câteva afecţiuni familiale ce asociază o incidenţăcrescută a feocromocitoamelor: neoplazia endocrinămultiplă tip 2 (NEM 2), boala von Hippel-Lindau (VHL)şi neurofibromatoza tip 1. Paraganglioamele fami lialese asociază de asemenea cu feocromocitomul. Astfel,este recomandabilă efectuarea de teste genetice pacienţilorşi membrilor familiilor acestora, mai ales în cazulfeocromocitoamelor asociate cu sindroame ereditare.Până la acest moment, au fost descrise mutaţii pe liniegerminală la nivelul a cinci gene ce determină afecţiunifamiliale asociate cu feocromocitomul 802 . Tratamentulcomplet al acestei afecţiuni presupune exci zia tumo rii.Înaintea efectuării acestei proceduri pacientul trebuiRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007pregătit corespunzător. Aceasta presu pune administrareaunui blocant de receptori α-adrener gici şi, dupăun tratament adecvat cu acest preparat, un blocant dereceptori β-adrenergici poate fi introdus.Ulterior, şidoar după corectarea adecvată a pierderilor lichidiene,exicizia chirurgicală, care la ora actuală este adeseaefectuată laparoscopic, poate fi realizată. Corecţia lichidianăadecvată este necesară deoarece expunerea prelungităla feocromocitom determină natriureză şi venoconstricţiecu depleţie marcată de volum.9.4 Aldosteronismul primarAldosteronismul primar a devenit în ultimii ani unsubiect major de controversă în ceea ce priveşte managementul hipertensiunii arteriale. Aceasta se datoreazăunei variaţii de 1% până la 11% a prevalenţei acesteiafecţiu ni în studii ce cuprind pacienţi neselectaţi cuhipertensiune arterială primară 803,804 . Ca test de screening,determinarea potasiului seric are o valoare importantă,însă un număr redus de pacienţi vor avea hipopotasemieîn stadiile iniţiale ale bolii 805,806 . La 30%dintre pacienţii cu aldosteronism primar, cauza esterepre zentată de adenoame surprarenale care sunt maifrec vente la femei şi mai rare la copii. Şaptezeci la sutădin cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenalăşi există cazuri rare de carcinom suprarenal şialdos teronism sensibil la glucocorticoizi, o afecţiunetrans misă autozomal dominant 806 . Tensiunea arterialăa pacienţilor se caracterizează prin valori moderat saumarcat crescute, rezistente la tratament. Hipertensiuneaarterială sensibilă la glucocorticoizi debutează la vârstetinere, de obicei în copilărie. Aldosteronismul primarse asociază cu feocromocitomul, hiperparatiroidismulşi acromegalia. S-a sugerat 807 că doar pacienţii cu hipopotasemieneprovocată sau hipertensiune cu adevă ratrezistentă să fie evaluaţi pentru aldosteronism pri mar.Afecţiunea trebuie suspicionată la pacienţii cu hipopotasemieneprovocată şi la cei cu hipertensiune arterialărezistentă la tratament. Boala poate fi confirmată printestul de supresie la fludrocortizon (absenţa reduceriisub valoarea prag a nivelului aldosteronului plasmaticdupă 4 zile de administrare a hormonului) şi prinmăsu rarea nivelelor de aldosteron şi renină în condiţiistandardizate 808 . În ultimii ani există o tendinţă deevaluare a raportului aldosteron/renină 809 . Totuşi,nivelul aldosteronului poate fi ridicat şi cel al renineiredus la pacienţii vârstnici sau la pacienţii de culoare.De asemenea, un raport crescut aldosteron/renină seîntâl neşte la pacienţii cu boală renală cronică, undenivelul crescut al potasiului stimulează eliberarea dealdos teron, precum şi în cazul unor mutaţii genetice