Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 20077.5 Fibrilaţia atrialăHipertensiunea este cel mai important factor de riscpentru fibrilaţia atrială la nivel populaţional 627 . Fibrilaţiaatrială creşte riscul de morbiditate şi mortalitate cardiovascularăde aproximativ 2 până la 5 ori cu o creşteremarcată a riscului de accident vascular cerebral embolic628 . Creşterea masei ventriculare stângi şi mărireaatriu lui stâng au fost identificate ca determinanţi independenţi ai apariţiei fibrilaţiei atriale 215 . Pacienţii hipertensivi cu aceste modificari par să necesite terapie intensivăantihipertensivă. Tensiunea arterială necesită săfie strict controlată când se administrează tratamentanti coa gulant deoarece accidentul vascular cerebral şiepi soa dele hemo ragice sunt mult mai frecvente cândtensiu nea arterială este >140 mmHg 629 . În vedereaacestor rezulta te ale analizelor post-hoc ale două studiirecente 376-378 ce arată o incidenţă mai mică a fibrilaţieiatriale sub trata ment cu antagonişti de receptor deangio ten sină (vezi capi tolul 4.5.1), aceşti agenţi ar puteafi prefera ţi, deşi se aştea ptă confirmarea din studii îndesfăşurare.La pacienţii cu fibrilaţie atrială în antecedente,două studii au raportat o recurenţă mai mică prinadăugarea antagoniştilor de receptor de angiotensinăla amiodaronă 383,384 (vezi capitolul 4.5.1). Ambele studiimenţionate au fost relativ mici, şi confirmarea prinstudii mai mari în curs este de dorit înainte ca administrareaacestor agenţi să fie recomandată în prevenţiasecundară a fibrilaţiei atriale. În prezent, antagonişti aireceptorilor de angiotensină ar putea fi preferaţi şi lapacienţii cu episoade anterioare de fibrilaţie atrială carenecesită terapie antihipertensivă. Într-o metanalizăimpli când date publicate pe prevenţia primară şisecundară a fibrilaţiei atriale, inhibitorii ECA şi antagoniştiide receptor de angiotensină au redus inci den ţaacestor episoade într-o manieră similară la pa cienţii cufibrilaţie atrială paroxistică şi insuficienţa cardia că 630 .Aceasta sugerează că blocada sistemului renină–angiotensinăde către oricare din clasele de medica mente estebenefică. La pacienţii cu fibrilaţie atrială perma nentă,betablocantele şi antagoniştii de calciu nondihidro piridinici(verapamilul şi diltiazemul) rămân clase importantede medicamente pentru controlul frecvenţei ventriculare.7.6. Boală renală non-diabetică (Caseta 15).Înainte ca tratamentul antihipertensiv să fie disponibil,implicarea renală era frecventă la pacienţii cuhipertensiune. În 1955 Perera 631 descria proteinuria cafiind prezentă la 42%, şi insuficienţa renală cronică la18%, într-o serie de 500 de pacienţi pe care i-a urmăritGhidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologiepână la decesul acestora. În aceaste serie speranţa deviaţă după debutul afectării renale nu a fost mai marede 5-7 ani. După apariţia agenţilor antihipertensivicomplicaţiile renale ale hipertensiunii au fost considerateca fiind relativ rare, dar odată cu introducerea formulelorce estimează rata filtrării glomerulare sau clearence-ulla creatinină s-a realizat faptul că o pro porţie semnificativă din pacienţii hipertensivi au func ţie renalăalterată ceea ce reprezintă un important factor de riscpentru boala cardiovasculară 252 .Aşa cum s-a sintetizat în capitolul 4.5.4 există suficientedovezi pentru a recomanda scăderea presiuniitensiunii arteriale la cel puţin 120/80 mmHg la acestipacienţi, în special dacă proteinuria este prezentă. Încâte va studii blocada sistemului renină-angiotensinăs-a ară tat a fi superioară în întârzierea apariţiei boliirena le în stadiu final, creşterea creatininei serice şi înredu cerea proteinuriei şi microalbuminuriei 318,330, 442 .Dimpotrivă, acest lucru nu a fost evidenţiat în altestudii, de exemplu în ALLHAT 438 , dar atingerea uneitensiuni arteriale foarte joase de regulă necesită terapiecombinată, şi de aceea pare rezonabilă sugestia ca oricecombinaţie să includă fie un inhibitor ECA, fie unblocant de receptor de angiotensină şi în câteva cazuriîn care un singur agent poate fi utilizat acesta trebuie săfie un blocant al sistemului renină-angiotensină. Dacăţinta tensională este atinsă, dar proteinuria rămâ ne maimare de 1,0 g/zi (>1 g/g creatinina) terapia trebuie săfie intensificată 632 . În această privinţă există date promiţătoareprivind utilizarea inhibitorilor ECA în combinaţiecu antagoniştii receptorilor de angiotensină 446,450sau a dozelor mari de antagonişti de receptor de angiotensină451,452 acordând o atenţie specială posibilei creş teria creatininei şi a potasiului serice. Oricum în aceastăzonă studii adiţionale sunt necesare înainte ca reco mandăriferme să fie făcute.7.7. Hipertensiunea la femei (Caseta 18).Femeile tipic au nivele mai joase de tensiune arterialădecât bărbaţii în grupa de vârstă de 30 până la 44 deani 633 . Oricum tensiunea arterială sistolică creşte multmai accentuat cu vârsta la femei decât la bărbaţi 634 , ceeace înseamnă că la vârsta de 60 sau peste femeile au otensiune arterială mai mare şi o prevalenţă mai mare ahipertensiunii. Relaţia continuă între tensiunea arterialăşi boala cardiovasculară este similară la femei şi bărbaţi,cu excepţia unei incidenţe absolute mai joase a boliicoronariene la femei înainte de vârstă avansată 635 . Într-ometaanaliză efectul benefic al terapiei antihipertensiveversus placebo a fost similar la ambele sexe 295 . Până inacest moment nu a fost făcută o metaanaliză a studiilor