Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007Caseta 12. Declaraţie de poziţie. Monoterapieversus terapie combinată• Indiferent de medicamentul folosit, monoterapiapermite atingerea ţintelor TA doar la un numărlimitat de pacienţi hipertensivi.• Folosirea a mai mult de un agent este necesară pentruatingerea ţintei TA la majoritatea pacienţilor.Un număr mare de combinaţii eficiente şi bine tolerateeste disponibil.• Tratamentul iniţial se poate folosi de monoterapiesau de combinaţia a 2 medicamente în doze micicu creşterea ulterioară a dozelor sau numărului demedicamente, dacă este necesar (FIGURILE 3 şi 4).• Monoterapia poate fi tratamentul iniţial pentrucreşteri uşoare ale TA cu risc total cardiovascularscăzut sau moderat. O combinaţie de două medicamenteîn doză mică ar trebui preferată ca prim pasde tratament când TA iniţială este gradul 2 sau 3sau riscul total cardiovascular este mare sau foartemare (FIGURA 3).• Combinaţiile fixe de două medicamente pot simplifica schema de tratament si favorizează complianţa.• Controlul TA în cazul câtorva pacienţi nu este atinsde două medicamente, şi o combinaţie de trei saumai multe droguri este necesară.• La hipertensivii fără complicaţii şi la vârstinici, terapiaantihipertensivă trebuie în mod normal iniţiatăgradual. La hipertensivii cu risc mai mare ţinta detensiune arterială trebuie atinsă mai prompt cea cefavorizează terapia iniţială in combinaţie şi ajustareamai rapidă a dozelor.Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologiegrupul tratat mai eficient 335 . În consecinţă, tratamentulîn combinaţie ar trebui considerat ca primă alegere, înspecial când există un risc cardiovascular mare, adică laindivizii la care tensiunea arterială este crescută marcatpeste pragul de hipertensiune (de exemplu mai mult de20 mmHg sistolică sau 10 mmHg diastolică), sau cândgrade mai uşoare de creştere a tensiunii arteriale suntasociate cu factori de risc multiplii, leziune subclinicăde organ, diabet, boala renală sau cardiovasculară asociată.În toate aceste condiţii este necesar să se obţinăo reducere mare a tensiunii arteriale (datorită valoriloriniţial mari sau a ţintelor joase urmărite), care estedificil de obţinut cu monoterapie.Medicamentele antihipertensive din clasele diferitepot fi combinate dacă: 1)au mecanisme de acţiune diferitesi complementare, 2) există dovezi că efectul antihipertensiv al combinaţiei este mai mare decât cel al fiecăruicomponent, 3) combinaţia poate avea un profil detole ranţă favo rabil, mecanismele complementare deacţiune ale compo nentelor minimizând efectele lorsecun da re indi viduale. Următoarele combinaţii de douămedi camen te s-au dovedit a fi eficiente şi bine tolerateşi au fost folosite favorabil în studii randomizate deeficien ţă. Acestea sunt indicate cu o linie continuă groasăîn diagrama din FIGURA 4:• Diuretic tiazidic şi inhibitor ECA• Diuretic tiazidic şi antagonist de receptor deangio tensină• Antagonist de calciu şi inhibior ECA• Antagonist de calciu şi antagonist de receptor deangiotensină• Antagonist de calciu şi diuretic tiazidic• β – blocant şi calciu antagonist (dihidropiridinic)Combinaţia unui diuretic tiazidic şi a unui β-blocanteste de asemenea o combinaţie validată în timp care afost cu succes folosită în multe studii controlate placebosau cu substanţă activă, dar există acum dovada căaceste droguri au efecte dismetabolice care pot fi chiarmai pronunţate când sunt administrate împreună (Capitolele4.4.5 şi 4.5.5). Astfel această combinaţie deşi încăvalidă ca o alternativă terapeutică, ar trebui evitată lapacienţii cu sindrom metabolic sau când există un risccrescut al apariţiei diabetului. Combinaţia unei tiazideşi a unui diuretic ce economiseşte potasiul (amilorid,triamteren sau spironolactonă) a fost folosită pe largani la rândul pentru a preveni pierderea potasiuluiasociată cu administrarea tiazidei, pentru reducereaposibilă a incidenţei morţii subite 591 , pentru prevenireaintoleranţei la glucoză şi scăderea diabetului asociatcu hipokalemia indusă de tiazid 592,593 . Combinaţiaunui inhibitor ECA şi a unui antagonist de receptor deangio tensină a devenit o preocupare a studiilor recente.Chiar dacă drogurile incluse în această combinaţie potinterfera, deşi la nivele diferite, cu acelaşi mecanismfiziologic, totuşi combinaţia a fost raportată a exercitaun efect oarecum mai mare de reducere a tensiuniiarteriale şi un efect antiproteinuric mai pronunţat decâtfiecare component în parte, atât la nefropatia diabeticăcât şi nediabetică 446,594 . Această combinaţie s-a dovedita îmbunătăţi supravieţuirea în insuficienţa cardiacă 595 .Deşi rămâne neclar dacă avantajele acestei combinaţiipot fi reproduse prin simpla creştere de doză a oricăreicomponente în monoterapie 449,596 , mai multe doveziasupra beneficiilor combinării unui antagonist de