Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de CardiologieCaseta 19. Sindromul metabolic• Sindromul metabolic este caracterizat prin variatecombinaţii dintre obezitatea viscerală şi alterări înmetabolismul glucozei, metabolismul lipidic şi TA.Are o prevalenţă înaltă în populaţia de vârstă medieşi la vârstnici.• Subiecţii cu sindrom metabolic au deasemenea oprevalenţă mai mare a microalbuminuriei, hipertrofieiventriculare stangi şi rigidităţii arterialedecât cei fără sindrom metabolic. Riscul lor cardiovaculareste înalt şi şansa de a dezvolta diabet estemarcat crescută.• La pacienţii cu sindrom metabolic procedurile diagnosticetrebuie să includă o evaluare mai profundăa afectării de organ. Măsurătoarea ambulatorie şi ladomiciliu a TA este deasemenea de dorit.• La toţi indivizii cu sindrom metabolic, măsuri intensede schimbare a stilului de viaţă trebuie să fieadoptate. Când există hipertensiune, tratamentulmedicamentos trebuie să fie început cu un drogcare să nu faciliteze debutul diabetului. Oricumun blocant al sistemului de renină-angiotensinătrebuie să fie folosit, urmat, dacă este nevoie, deadăugarea unui antagonist de calciu sau a unuidiuretic tiazidic în doză mică. Este de dorit să seaducă TA în limite normale.• Lipsa dovezilor din studii clinice evită recomadăriferme asupra utilizării medicamentelor antihipertensivela toţi subiecţii cu sindrom metabolic cu oTA normal înaltă. Există unele dovezi că blocareasistemului renină-angiotensină poate întârzia deasemenea apariţia hipertensiunii.• Statinele şi medicamentele antidiabetice trebuiesă fie administrate în prezenţa dislipidemiei şi respectiva diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-audovedit a reduce marcat debutul diabetului, daravantajele şi dezavantajele lor în prezenţa glicemieialterate a jeun sau a intoleranţei la glucoză cao componentă a sindromului metabolic rămane săfie demonstrată.există hipertensiune arterială, diabet sau respectivdislipidemie francă. Deoarece riscul cardiovasculareste mare la pacien ţii hipertensivi cu sindrom metabolic,ar fi indicat să se obţină un control riguros al tensiunii arteriale, de exemplu scăderea tensiunii arteria lela valori mai mici decât cele normal înalte care sunt ocompo nentă frecven tă a sindromului 69 . Oricum, valorilede tensiune arterială optimă care trebuie obţinu teRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007la aceşti pacienţi nu au fost niciodată inves ti gate. Cums-a menţionat în capitolele 4.4.5, 5.5. şi 6.2.1, dacă nusunt cerute de indicaţii specifice, betablocan tele artrebui evitate la subiecţii cu sindrom metabolic datorităefectelor adverse pe debu tul diabetului la fel ca şi pegreu tatea corporală 715 , sensibi litatea la insulină şi profilullipi dic 716 . Oricum, aceste efecte par să fie mai puţinpro nun ţate sau absente cu noile betablocante cu efectevaso dilatatoare cum ar fi carvedilolul şi nebivololul 572,717 .Diureticele tiazidice se caracterizează deasemenea prinacţiuni diabetogene sau dismetabolice în special ladoze mari 455 , şi de aceea utilizarea lor ca primă linie detrata ment nu este recomandată la subiecţii cu sindrommetabolic. Clasele luate în considerare sunt inhibitoriide receptor de angiotensină sau inhibitorii ECA caresunt asociaţi cu o incidenţă mai mică a diabetelui comparativcu alte medicamente antihipertensive 455,458,460,718şi care pot avea şi un efect favorabil pe afectarea deorgan (vezi capitolul 4.5). Dacă tensiunea arterială nueste controlată prin monoterapie cu unul dintre aceştiagenţi, un antagonist de calciu dihidropiridinic saunondihdropiridinic pot fi adăugaţi, deoarece antagoniştiide calciu sunt neutri metabolic şi au deasemeneaefecte favorabile pe afectarea de organ (vezi capitolul4.5). În plus, combinaţia dintre un blocant al sistemuluide renină-angiotensină şi un antagonist de calciu afost asociată cu o incidenţă mai mică a diabetuluidecât tratamentul convenţional cu un diuretic şi betablocant330,331 . Deoarece subiecţii cu sindrom metabolicsunt frecvent obezi şi au tensiune arterială sensibilă lasare 719 , o doză joasă de diuretic tiazidic ar putea reprezentade asemenea un al doilea sau al treilea pas în terapie.Diureticele tiazidice în doză mică deşi pot avea unoarecare efect dismetabolic 331,455,720 scad concentraţiaserică de potasiu într-un grad mai mic, ceea ce atenueazăefectele adverse ale hipopotasemiei asupra rezistenţei la insulină, toleranţei la glucide si diabetului nouinstalat 721 . Menţinerea nivelului de potasiu s-a dove dita preveni intoleranţa la glucide indusă de tiazi dice 592,593ceea ce sugerează faptul că diureticul tiazidic în combinaţiecu un diuretic ce economiseşte potasiul poate aveaun avantaj metabolic comparativ cu diureti cul tiazidicfolosit singur.Lipsa de studii de intervenţie specifică în sindromulmetabolic previne orice recomandare fermă dacă modifi cările de stil de viaţă trebuie să fie asociate cu tratamentul antihipertensiv la pacienţii nonhipertensivişi non dia betici cu sindrom metabolic, deşi agregareavaria ţi lor factori de risc şi prezenţa afectării de organface ris cul cardio vascular al acestor pacienţi mai degrabăînalt.