Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007Argumente pro şi contra ale administrării unuiblocant al sistemului renină-angiotensină când aceştisubiecţi au tensiune arterială la valorile superioare alenormalului au fost sumarizate în capitolul 5. S-a concluzionatcă, pentru moment, măsurile intense de modificarea stilului de viaţa rămân principala abordare terapeutică,dar că, în anumite cazuri, ar trebui con sideratemedicamente cum ar fi blocante ale sistemului reninăangiotensinăpentru potenţiala lor abilitate de a prevenidebutul hipertensiunii şi a diabetului diabetului şiafectarea anumitor organe care este comună în aceastăcondiţie cu risc crescut. Dovezile sunt deasemena neconcluzive dacă în absenţa diabetului, subiecţii cu sindrommetabolic pot să beneficieze de pe urma utilizăriimedicamentelor antidiabetice. Într-o analiză a cincistudii prospective utilizând inhibitori de alfa-gluco zidazăla indivizii cu intoleranţă la glucoză, o inciden ţăscăzută a diabetului de tip 2 a fost raportată. Nici o diferenţăsemnificativă nu a fost găsită însa pe mortalitatesau alte tipuri de morbidităţi, hemoglobina glicozilatăşi tensiunea arterială 722 . Sensibilizatorii de insulină tizolidindioneleau primit aprobarea pentru a fi utilizate întratamentul diabetului de tip 2 datorită capacităţii de astimula receptorii gama activatori ai proliferării peroxizomilor(PPRγ) care este de asemenea, într-o mai micămăsură, o proprietate a câtorva antagonişti de receptorde angiotensină 723,724 . Unul dintre aceşti compuşi (rosiglitazona)a fost testat la pacienţii cu toleranţă alteratăla glucoză şi s-a demonstrat a fi eficient în prevenireadebutului diabetului zaharat 725 . Oricum, acesti agenţicresc greutatea şi induc retenţia de fluide, ceea ce faceca echilibrul între beneficiile şi dezavantaje în absenţadiabetului franc să fie neclară. La pacienţii diabetici,oricum, pioglitazona a indus o reducere semnificativăa evenimentelor cardiovasculare 726 şi această clasă demedi camente a fost raportată că exercită un efect mic,dar semnificativ de scădere a tensiunii arteriale 727 . Reducereape termen lung a greutăţii corporale şi a circumferinţeiabdominale la fel ca şi efectele favorabile pe alţifactori de risc metabolici cum ar fi glucoza plasmatică,HDL-colesterol, trigliceridele serice şi rezistenţa lainsulină a fost raportată recent la utilizarea blocantuluide receptor endocanabinoid C1 rimonabant în studiiplacebo controlate 728-731 . Există de asemenea uneledovezi că administrarea medicamentului nu creşte şipoate chiar determina o reducere a tensiunii arteriale.Impactul rimonabantului pe riscul cardiovascular esteinvestigat într-un studiu prospectiv în curs de desfăşurare732 .În concluzie, la pacienţii hipertensivi cu sindrommetabolic, procedurile diagnostice trebuie să fie maiGhidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieextinse decât de obicei datorită prevalenţei mai înaltea afectării multiple de organ şi nivelului crescut demarkeri inflamatori. Măsuri intense de modificare astilului de viata trebuie să fie adoptate şi tratamentulantihipertensiv să fie instituit ori de câte ori tensiuneaarterială este ≥140/90 mmHg, de preferinţă prin blocareasistemului renină-angiotensină cu adăugarea dacăeste nevoie a unui antagonist de calciu sau a unei dozemici de diuretic tiazidic. Administrarea unui blocantal sistemului renină-angiotensină când tensiunea arterialăeste încă înaltă cu scopul de a proteja împotrivaafectării de organ şi de a preveni debutul diabetului saual hipertensiunii nu poate fi în general recomandatăîn prezent. Similar, tratamentul antidiabetic trebuieinstituit la pacienţii cu diabet de tip 2 cu sindrommeta bolic, dar nu pot fi încă date recomandări fermepentru utilizarea medicamentelor antidiabetice sau asensi bilizatorilor de insulină la subiecţii care au doartole ranţă alterată la glucoză. O incidenţă mai mică a evenimentelor a fost raportată la subiecţii care au primit ostatină ceea ce sugerează că tratamentul hipolipemianttrebuie de asemenea luat în considerare 733 . Abordărifarma cologice ale subiecţilor cu sindrom metabolic carenu sunt hiper tensivi sau diabetici sunt încă insufi cientinves ti gate cu menţiunea că în contrast cu rezul tatelestu dii lor clinice, în viaţa reală complianţa la modi ficărilestilu lui de viaţă este scăzută şi persistenţa redu ceriiîn greu tate este rară 734 .7.9 Hipertensiunea rezistentăHipertensiunea este de obicei definită ca rezistentăsau refractară la tratament când un plan terapeutic caresă includă modificări de stil de viată şi prescripţia a celpuţin trei medicamente (incluzând un diuretic) în dozeadecvate nu duce la scăderea la valorile ţintă a tensiuniisistolice şi diastolice. În acord cu această definiţie prevalenţahipertensiunii rezistente este înaltă: pentrumoment în cohorta ALLHAT 8% din pacienţi au avutprescrise patru sau mai multe droguri şi s-a calculatun minim de 15% din pacienţi ca având hipertensiunerezistentă 322 . În asemenea situaţii adresarea la un specialistsau un centru de hipertensiune trebuie să fieluată în calcul, deoarece hipertensiunea rezistentă esterecunoscută a fi asociată cu afectare subclinică de organşi cu un risc cardiovascular adăugat înalt 735 .Cauzele de hipertensiune rezistentă sunt listate înCASETA 20. Una din cauzele cele mai comune de hipertensiunearterială este complianţa sau aderenţa redusăla tratamentul medicamentos sau la modificările stiluluide viaţă recomandate (în particular eliminarea abuzuluide alcool). În această situaţie două opţiuni sunt posibile.