Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, <strong>2007</strong>În final, multe din studiile testând funcţia cognitivăau comparat medicamente antihipertensive activever sus placebo, şi foarte puţine au comparat între eleregimuri de antihipertensive diferite. Astfel, nu existăo dovadă fermă dacă anumite medicamente antihipertensivesunt mai benefice decât altele în prezervarea sauîmbunătăţirea funcţiei cognitive. Totuşi, trebuie menţionatcă doar un studiu placebo – controlat a raportat oreducere semnificativă a incidenţei demenţei, utilizândantagonistul de calciu nitrendipină ca medicamentactiv 275,407 .4.5.4 Funcţia renală şi boala renalăUn număr foarte mare de studii randomizate auinvestigat efectele terapiei antihipertensive asupra uneidiversităţi de obiective renale, precum microalbuminuriaşi proteinuria, rata de filtrare glomerulară şi boala renalăîn stadiul terminal, într-o varietate de condiţii, precumdiabetul, nefropatia diabetică, boala renală nondiabeticăsau hipertensiunea arterială simplă. Datoritădiversităţii condiţiilor clinice, a obiectivelor utilizate, aputerii statistice a studiilor, subiectul nu este ideal <strong>pentru</strong>metaanalize, aşa cum a fost arătat în dezbaterea intensăridicată de o recentă metaanaliză 415-417 . Probabil cea maibună abordare este de a revizui datele disponibile într-omanieră critică şi selectivă 418,419 .O mare problemă este dacă în prezenţa bolii renale,funcţia renală este prezervată de o scădere a tensiunii<strong>arteriale</strong> mai mare decât în hipertensiunea arterialănecomplicată, de exemplu sub 130/80 mmHg faţă de140/90 mmHg. Deşi acest lucru este recomandat decătre toate ghidurile curente 3,30,420 , trebuie recunoscutcă dovezile din studii care au randomizat pacienţi cuboală renală <strong>pentru</strong> scădere tensională mai mică saumai mare au consistenţă redusă. Dovezile se bazează înprimul rând pe urmărirea pe termen lung a studiuluiMDRD 421 , arătând o reducere semnificativă a boliirenale în stadiul terminal la pacienţii cu boală renalăpredominant non-diabetică, când au fost randomizaţila o reducere a tensiunii <strong>arteriale</strong> medii
<strong>Ghidul</strong> <strong>pentru</strong> <strong>managementul</strong> <strong>hipertensiunii</strong> <strong>arteriale</strong> <strong>2007</strong>Ghid al Societăţii Europene de Cardiologieantagonist de calciu 438 . Studii măsurând schimbărileîn rata de filtrare glomerulară au avut de asemenearezultate inconsistente: doar un studiu a arătat un declinsemnificativ mai mic cu IEC faţă de beta-blocant 317,318 ,în timp ce alte studii nu au fost capabile să demonstrezeefecte diferite ale IEC faţă de antagonişti de calciu 319,422 ,beta-blocante 316 sau antagonist al receptorilor de angiotensina439 sau asocierii antagonist de calciu şi diuretic 438 ;efecte egale ale antagoniştilor de calciu şi diureticelorau fost evidenţiate de către un alt studiu 322 .Rezultate mai clare au fost obţinute când au fostcomparate efectele diferitelor regimuri antihipertensiveasupra microalbuminuriei şi proteinuriei. Blocanţiireceptorilor de angiotensină au fost cei mai eficienţiîn reducerea excreţiei proteice urinare faţă de betablocant440 , antagonist de calciu 441 sau diuretic tiazidic 442 ,un antagonist de aldosteron s-a dovedit mai eficientdecât un antagonist de calciu 443 , şi un IEC mai eficientca un antagonist de calciu 432 . Rezultatele divergente artrebui raportate, totuşi, întrucât IEC au fost raportaţica având eficienţă egală cu antagoniştii de calciu în treistudii 319,422,444 sau cu diureticul în alt studiu 445 .De interes sunt câteva studii care au investigat combinaţiaîntre antagoniştii receptorilor de angiotensină şi IEC(comparativ cu monoterapia). Studiul COOPERATE araportat reducerea progresiei nefropatiei non-diabeticede către combinaţie versus componentele combinaţieiîn monoterapie, fără o diferenţă semnificativă a tensiunii<strong>arteriale</strong> în cele două grupe de tratament 446 . Altestudii au arătat o acţiune antiproteinurică mai mare acombinaţiei, asociată totuşi cu o reducere mai marea tensiunii <strong>arteriale</strong> 447,448 ; într-adevăr, când IEC a fosttitrat <strong>pentru</strong> a obţine aceeaşi scădere tensională ca şicu ajutorul combinaţiei, nu s-a mai observat nici o diferenţăîn privinţa efectului antiproteinuric 449 . Studiile disponibileau fost incluse într-o recentă meta-analiză 450care a confirmat acţiunea antiproteinurică mai mare acombinaţiei, asociată cu o scădere mai mare a tensiunii<strong>arteriale</strong>. Pe de altă parte, două studii mici au sugeratcă dozele foarte mari de antagonist de receptori deangiotensină pot exercita o acţiune antiproteinuricăsemnificativ mai mare decât doza standard, fără ocreştere a efectului antihipertensiv 451,452 . Aceste studiimerită a fi confirmate de către studii mai mari.4.5.5 Diabetul nou instalatDiabetul şi hipertensiunea sunt deseori asociate 453 ,iar combinaţia lor este cunoscută a avea consecinţenefaste 454 . Grija că unele medicamente antihipertensivepot exercita efecte metabolice indezirabile a condus investigaţiile(deseori post-hoc) către incidenţa diabetuluiRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, <strong>2007</strong>nou apărut în studiile cu tratament antihipertensiv 455 .Aproape toate studiile cu terapie antihipertensivă utilizândca obiectiv diabetul nou apărut au arătat o incidenţăsemnificativ mai mare <strong>pentru</strong> diureticele tiazi diceşi/sau beta-blocante, în comparaţie cu IEC 313,327,322,456 ,antagonişti ai receptorilor de angiotensină 307,332,457 sauantagonişti de calciu 315,321,322,331 . Recent, antagoniştiireceptorilor de angiotensină 335 şi IEC 322 s-au dovedita fi asociaţi cu o incidenţă semnificativ mai mică adiabetului nou apărut faţă de antagoniştii de calciu.Este dificil de concluzionat dacă agenţii care interferăcu sistemul renina – angiotensină exercită o acţiuneantidiabetogenă reală, sau pur şi simplu nu au acţiuneadiabetogenă a beta – blocantelor, diureticelor tiazidiceşi, într-un grad mai mic, a antagoniştilor de calciu 455,458 .Singurul studiu de terapie antihipertensivă placebocontrolatcare a raportat cazurile de diabet nou apărut,studiul SHEP, a descris recent o incidenţă mai mare adiabetului în braţul tratat cu medicaţie activă (diureticşi deseori beta-blocant) 459 . Observaţii similare au fostfăcute şi în studiul MRC la vârstnici 288 , conform date loroferite de o recentă metaanaliză 460 , care a rapor tat maipuţine cazuri de diabet nou instalat la place bo faţă degrupul tratat cu diuretice sau beta-blocan te. Alte studiicontrolate placebo în condiţii dife rite de hipertensiune(risc cardiovascular crescut, insufi cienţă cardiacă cronică)au arătat de asemenea o incidenţă mai scăzută adia betului nou apărut pe pacienţii trataţi cu IEC 306,461,462sau antagonişti de receptori de angiotensină 463 decât lapacienţii trataţi cu placebo, dar în toate aceste studiiplacebo şi, respectiv, tratamentul activ au fost adăugate lao terapie medicamentoasă multiplă, în care diureticele şibeta-blocantele predominau la începutul tratamentuluişi puteau varia pe o durată incertă în timpul studiului.Acelaşi factor de confuzie face dificilă interpretareaunor rezultate negative recente ale studiului DREAM 464 :în acest studiu administrarea de ramipril la subiecţicu toleranţă alterată la glucoză nu a fost asociată cu oscădere consecutivă a incidenţei diabetului nou apărutfaţă de administarea de placebo. Totuşi, mai mult dejumătate dintre subiecţi aveau hipertensiune şi o treimeaveau dslipidemie, un număr mare dintre ei primindşi diverşi agenţi antihipertensivi şi hipolipemiante.O foarte recentă metaanaliză a 22 de studii cu peste160.000 de participanţi 460 a calculat că asocierea întrediabetul nou apărut şi agenţii antihipertensivi este ceamai mică <strong>pentru</strong> antagoniştii receptorilor de angiotensinăşi IEC, urmaţi de antagoniştii de calciu şiplacebo, apoi betablocante şi diuretice.
Change language