Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 Grupul ...

Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007Ghid al Societăţii Europene de Cardiologie3.6.4 Examenul fund de ochiSpre deosebire de anii ’30, când Keith, Wagener şiBarker au clasificat modificările retiniene hipertensiveîn 4 stadii 254 , astăzi, majoritatea pacienţilor hipertensivise prezintă precoce la medic, iar hemoragiile şi exudatele(stadiul 3), ca să nu mai vorbim de edemul papilar(stadiul 4), sunt observate foarte rar. Dimpotrivă,modificările retiniene din stadiul 1 (îngustareaarteriolară focală sau difuză) şi stadiul 2 („nipping“arterio-venos – devierea venelor la intersecţia cuarterele) sunt mult mai frec vent raportate, comparativcu markerii leziunilor de organ cu semnificaţie clinicădovedită (hipertrofia ventri cu lară stângă, plăcileaterosclerotice carotidiene şi micro albuminuria) 255 , darcapacitatea acestor grade mai uşoare de retinopatie de afi folosite pentru eva lua rea prognosticului a fost pusă îndiscuţie 255-257 . Aceasta deoarece aceste modificări par săfie alterări arte riolare nespecifice, cu excepţia pacienţilortineri, la care orice modificare a retinei normale artrebui să fie îngrijorătoare. Spre deosebire de aceasta,modificările retiniene din stadiile 3 şi 4 se asociază cuun risc crescut de evenimente cardiovasculare 258,259 . Aufost studiate o serie de metode mai selective pentrua obiectiva leziunile oculare în hipertensiune 260 . Deexemplu, fotografiile digitale retiniene pot fi analiza teprintr-un program semiautomat pentru a cuanti ficacaracteristicile geometrice şi topografice ale arbo reluiarteriolar şi venular. Această metodă a identi ficat alterăriletopografice ale vascularizaţiei retinie ne legate dehipertensiune 261 şi a arătat că îngus tarea arteriolelor şivenulelor retiniene poate preceda dezvoltarea hipertensiunii262,263 . Totuşi, utili zarea acestei metode este încălimitată în principal la cercetare.3.6.5 CreierulLa pacienţii care au prezentat un accident vascularcerebral, tehnicile imagistice permit îmbunătăţirea diagnosticuluiprivind existenţa, tipul şi localizarea uneianumite leziuni 264,265 . Tomografia computerizata craniană(CT) reprezintă procedeul standard pentru diagnosticulunui accident vascular cerebral dar, cu excepţiarecunoaşterii prompte a hemoragiei intracraniene,CT este înlocuit progresiv de rezonanta magneticanucleara (RMN). RMN bazată pe difuziune poateidentifica leziunea ischemică în câteva minute dupăocluzia arterială. Mai mult decât atât, RMN, în specialsecvenţele FLAIR (fluid attenuated inversion recovery),este superior faţă de CT în identificarea infarctelorcerebrale silen ţioase, marea majoritate a acestora fiindmici şi profunde (infarcte lacunare). Câteva studii auRevista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 3, 2007arătat că infarctele cerebrale mici silenţioase, microhemoragiileşi leziunile substanţei albe detectate prinRMN nu sunt rare în populaţia generală 266,267 , şi căpreva lenţa lor creşte cu vârsta şi prezenţa hipertensiuniişi se asociază cu un risc crescut de accident vascularcerebral, alterări cognitive şi demenţă 267-269 . Problemelelegate de disponibilitate şi costuri nu permit utilizarealargă a RMN în evaluarea hipertensivilor vârstnici, darinfarctele cerebrale silenţioase ar trebui căutate la toţihipertensivii cu tulburări neurologice şi, în special, cutulburări de memorie. Deoarece tulburările cog nitivela vârstnici sunt, cel puţin parţial, legate de hipertensiune270-272 , teste adecvate de evaluare cognitivă artrebui utilizate în evaluarea clinică a hipertensivuluivârst nic.4. DOVEZI PRIVIND MANAGEMENTUL TERAPEUTIC ALHIPERTENSIUNII ARTERIALE4.1 IntroducereRecomandările privind tratamentul hipertensiuniiarteriale sunt precedate de câteva consideraţii privindputerea dovezilor disponibile despre beneficiile asociatetratamentului antihipertensiv, precum şi beneficiilecompa rative ale diferitelor clase de medicamente. Existăun consens că studiile mari randomzate care măsoarăeveni mentele fatale şi non-fatale reprezintă cea maiputer nică dovadă disponibilă. Totuşi, se recunoaşte şifaptul că studiile randomizate bazate pe evenimente aulimi tele lor 3,272,274 .Printre acestea se numară necesitatea de a selectapacienţi vârstnici sau alţi pacienţi cu risc crescut pentrua mări numărul de evenimente adunate şi a creşte,astfel, puterea studiului, ceea ce înseamnă că popu laţiade pacienţi tineri, fără complicaţii, cu risc scăzut, esterareori reprezentată, existând în consecinţă puţineinformaţii disponibile direct despre beneficiile tratamentuluila o populaţie largă de hipertensivi. Mai multdecât atât, programele terapeutice ale studiilor deseoridiferă de practica terapeutică obişnuită, deoarece medicamentele sunt randomizat alocate la începutul stu diuluişi sunt continuate chiar în absenţa unui efect hipotensor,în timp ce în practică doctorii nu continuă săprescrie un medicament ineficient; astfel, în studii, darnu şi în practică, beneficiile apărute la subiecţii responsiviatribuite tratamentului sunt micşorate de lipsabeneficiilor la subiecţii non-responsivi.Poate cea mai importantă limitare a studiilor estedurata scurtă a acestora (în majoritatea cazurilor 4-5 ani), în timp ce speranţa de viaţă, şi în speţă durata