WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

トピック2:
患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの
重 要 性
行 方 不 明 になっていた 筋 鉤
Suzanneは 過 去 10 年 に 帝 王 切 開 を4 回 受
けていた.2 回 目 と3 回 目 の 手 術 はB 病 院 で,4
回 目 の 手 術 はC 病 院 で 受 けた.4 回 目 の 手 術
の2か 月 後 ,Suzanneは 重 度 の 肛 門 痛 を 訴 え
てC 病 院 を 受 診 した.
医 師 は 全 身 麻 酔 下 で 肛 門 を 拡 張 したとこ
ろ, 直 腸 内 に 先 端 が 屈 曲 した 長 さ15 cm, 幅 2
cmの 筋 鉤 を 発 見 し,これを 直 腸 から 摘 出 した.
それは,この 地 域 の 病 院 で 広 く 使 用 されてい
るタイプのもので, 刻 印 されたイニシャルから
B 病 院 の 備 品 と 判 明 した. 過 去 の 帝 王 切 開 時
に 筋 鉤 が 体 内 に 取 り 残 され, 徐 々に 腹 膜 を 貫
通 して 直 腸 に 達 したものと 考 えられた.
4 回 目 の 帝 王 切 開 の 際 , 執 刀 医 はSuzanne
の 腹 膜 に 重 度 の 癒 着 ないし 瘢 痕 があるのに 気
づいたが,2 年 前 に3 回 目 の 手 術 を 執 刀 したB
病 院 の 医 師 は 癒 着 を 認 めていなかった. 真 相
ははっきりしないが,おそらく3 回 目 の 手 術 時
に 患 者 の 体 内 に 筋 鉤 が 取 り 残 され,その 後 2
年 以 上 にわたって 体 内 に 留 まっていた 可 能 性
が 最 も 考 えられる.
SourceHealth Care Complaints Commission Annual
Report 1999–2000, New South Wales Government
Australia, 200158
はじめに―ヒューマンファクターズの 1
適 用 が 重 要 となる 理 由
ヒューマンファクターの 研 究 では, 人 間 とシステ
ムとの 関 係 を 対 象 として, 効 率 , 創 造 性 , 生 産 性 お
よび 職 務 満 足 の 改 善 に 注 目 することで,エラーを 最
小 限 に 抑 えることを 目 標 とする 1) .ヒ ュ ー マ ン フ ァク
ターズの 原 則 を 適 用 できなかった 失 敗 は, 医 療 にお
ける 有 害 事 象 ( 患 者 に 対 する 害 ) 事 例 の 大 半 を 占
め, 重 要 な 問 題 である.それゆえ, 医 療 従 事 者 は 必
ずヒューマンファクターズの 基 本 原 則 を 理 解 してお
く 必 要 がある.これを 理 解 していない 医 療 従 事 者
は, 微 生 物 学 を 理 解 していない 感 染 制 御 の 専 門 家
のようなものである.
キーワード
ヒューマンファクターズ, 人 間 工 学 ,システム, 人
間 の 行 動 (パフォーマンス)
学 習 目 標 2
ヒューマンファクターズと 患 者 安 全 の 関 係 を 理 解
し,その 知 識 を 臨 床 や 実 務 の 場 で 応 用 できるように
なる.
学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
ヒューマンファクターズという 用 語 の 意 味 を 把 握
し,ヒューマンファクターズと 患 者 安 全 の 関 係 を 理
解 する.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
ヒューマンファクターズの 知 識 を 自 身 の 業 務 環 境
に 応 用 できるようになる.
下 記 の 表 B.2.1は,Australian Commission
on Safety and Quality in Health Careが 発 表
したもので,ヒューマンファクターズならびにヒュー
マンファクターズと 医 療 との 関 係 に 関 する 基 本 的 な
質 問 に 回 答 したものである.
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
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