WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

学 習 アウトカム: 知 識 と 実 践 内 容
習 得 すべき 知 識 3
本 トピックについて 学 生 が 習 得 すべき 知 識 として
は,まずエラーから 学 ぶ 方 法 が 挙 げられる.またエ
ラー(error),スリップ(slip),ラプス(lapse), 間
違 い(mistake), 違 反 (violation), 有 害 でなかっ
たインシデント(near miss), 後 知 恵 バイアスとい
う 用 語 の 理 解 が 不 可 欠 となる.
習 得 すべき 行 動 内 容 4
課 程 を 終 えるまでに 以 下 のことが 可 能 とならな
ければならない:
◦ エラーのリスクを 高 めるような 状 況 や 個 人 レ
ベルの 要 因 を 特 定 できる.
◦ 有 害 事 象 の 分 析 に 参 加 でき,エラーを 減 らすた
めの 戦 略 を 実 践 できる.
エラー 5
簡 潔 に 言 えば,エラーとは「 正 しいことをしよう
として, 間 違 ったことをしてしまった」 場 合 に 発 生 す
るものであり 1) , 意 図 していた 行 為 からの 無 意 識 的
な 逸 脱 と 言 い 換 えることもできる. 認 知 心 理 学 者 の
James Reasonは, 人 間 が 生 きていくうえで 避 け
ることのできないこの 現 象 に「エラー(error)」と
いう 用 語 を 当 て,「 計 画 された 精 神 的 または 身 体 的
な 一 連 の 行 為 が 意 図 した 結 果 を 達 成 できなかった
もので,その 失 敗 が 何 らかの 偶 然 の 作 用 には 起 因 し
ない 場 合 」と 定 義 している 2) .エ ラ ー は , 人 間 が 間 違 っ
た 行 為 を 行 う 場 合 (コミッション[commission])
にも 起 こりうるし, 正 しい 行 為 を 行 わない 場 合 (オ
ミッション[omission])にも 起 こりうる.
違 反 (violation)は,システムによって
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引 き 起 こされるエラーとは 異 なるもので
あり, 許 容 された 手 順 や 診 療 の 標 準 からの 意 図 的 な
逸 脱 によって 引 き 起 こされたエラーを 指 す.
エラーは 転 帰 に 直 結 するものではない.
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むしろ,ヒューマンエラーがなくとも 不 良
な 転 帰 をたどる 患 者 は 大 勢 存 在 することを 学 生 は
観 察 することになる.また 治 療 法 によっては,たとえ
最 高 の 腕 をもった 医 師 が 最 高 の 環 境 で 診 察 したと
しても, 合 併 症 は 起 こりうる.その 一 方 で, 早 い 段 階
で 認 識 して 発 生 しうる 障 害 に 対 する 予 防 措 置 を 講
じさえずれば,どれだけ 多 くのエラーが 起 きても 不
良 な 転 帰 には 至 らない 場 合 もある.またトピック3で
述 べたように, 患 者 自 身 にも 回 復 力 があるため, 実
際 にエラーが 発 生 しても, 患 者 の 身 体 機 能 や 免 疫
系 の 働 きによって 間 違 った 治 療 の 作 用 が 顕 在 化 し
ない 結 果 , 何 の 問 題 も 生 じない 場 合 もある.
エラーが 起 きたという 事 実 は 不 良 な 転 帰 が 発 生
して 初 めて 注 目 される 場 合 が 多 いが,ここで 注 意 す
べきは,エラーの 定 義 には 転 帰 という 用 語 が 含 まれ
ていないという 点 である. 実 際 のところ, 医 療 分 野
で 発 生 するエラーの 大 半 は, 早 いうちに 発 覚 して 対
応 策 が 講 じられるため, 患 者 への 害 につながること
はない.しかしながら, 明 らかになった 転 帰 の 内 容
がエラーに 関 する 人 の 認 識 に 影 響 を 及 ぼすのは 間
違 いなく,その 原 因 の 多 くは「 後 知 恵 バイアス
(hindsight bipas)」と 呼 ばれる 現 象 である.これ
は,ある 状 況 の 結 果 を 知 っている 場 合 , 問 題 となっ
たインシデントの 発 生 前 や 発 生 途 中 に 行 われた 診
療 に 対 する 認 識 に( 通 常 は 否 定 的 な) 影 響 が 生 じる
という 現 象 である 2) .
エラーについては, 日 常 生 活 の 8 9
中 で 自 分 が 最 近 犯 した「 愚 かな 間
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違 い」を 思 い 出 し,エラーというも
のは 人 間 が 生 きていくうえでどうしても 避 けられ
ないものであることを 再 認 識 すればよいのである
(トピック2「 患 者 安 全 におけるヒューマンファク
ターズの 重 要 性 」を 参 照 ).
T2
医 療 従 事 者 にとって 困 難 となる 現 実 は, 職 場 以 外
での「 愚 かな 間 違 い」の 一 因 となる 精 神 的 プロセス
が 職 場 にも 存 在 するということである.その 一 方 で,
職 場 で 発 生 した「 愚 かな 間 違 い」は,それ 以 外 の 場
合 とは 全 く 異 なる 結 果 を 招 くことになる.
医 療 上 のエラー(medical error)という 用 語
は, 医 療 において 起 こりうるエラーは 医 療 分 野 に 特
有 のものであるという 印 象 を 与 えやすいため,やや
誤 解 を 招 きやすい 言 葉 と 言 えるが, 現 実 はそうでは
ない. 医 療 の 場 で 発 生 するエラーのパターンは, 他
の 状 況 で 発 生 するさまざまな 問 題 や 状 況 と 全 く 同
じなのである. 医 療 が 他 の 分 野 と 異 なるのは,エラー
の 発 生 が 悪 とされる 文 化 的 傾 向 が 今 もなお 蔓 延 し
ているという 点 である. 医 療 関 連 のエラーに 特 有 の
もう1つの 特 徴 は,それが 意 識 的 なものであれ 無 意
識 的 なものであれ, 失 敗 が 起 きたときに 苦 しむのは
患 者 であるということである.
失 敗 には 大 きく 分 けて2 種 類 のものがあるが,エ
ラーはこれらの 失 敗 のどちらかが 原 因 で 発 生 する.
すなわち, 意 図 した 通 りの 結 果 が 得 られなかった 場
合 と, 意 図 した 行 為 自 体 が 間 違 っていた 場 合 であ
る 3) . 前 者 はいわゆる 遂 行 上 のエラー(error of
execution)であるが,これは 更 に 細 分 でき, 問 題
の 行 為 が 観 察 可 能 な 場 合 はスリップ(slip),そうで
ない 場 合 はラプス(lapse)と 呼 ばれる.スリップの
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
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