WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

おいて 患 者 安 全 に 関 する 決 議 を 採 択 した.これは 患
者 安 全 の 向 上 が 経 済 的 利 益 にもつながるという 明
確 なエビデンスを 目 の 当 たりにしたためでもあっ
た. 調 査 によると, 入 院 の 増 加 , 訴 訟 費 用 , 医 療 関 連
感 染 症 , 収 入 の 損 失 , 障 害 および 医 療 費 の 合 計 が 一
部 の 国 では 年 間 60〜290 億 米 ドルに 上 ることが 明
らかになっている 17, 18) .
医 療 に 起 因 する 患 者 への 害 の 深 刻 さを 白 日 の 下
に 曝 した 国 際 研 究 の 一 覧 を 表 B.1.1に 示 す .こ れ ら
の 研 究 は 相 当 数 の 患 者 が 有 害 事 象 に 見 舞 われてい
ることを 確 認 するもので,4か 国 における 有 害 事 象
発 生 率 は 以 下 のとおりである.
表 B.1.1
オーストラリア,デンマーク, 英 国 および 米 国 の 救 急 病 院 における 有 害 事 象 に 関 するデータ
研 究
情 報 が 収 集
された 年
入 院 件 数
有 害 事 象 発 生 数
有 害 事 象
発 生 率 (%)
1 Harvard Medical
Practice Study
1984 30 195 1 133 3.8
2 米 国
Utah–Colorado study
1992 14 565 475 3.2
3 米 国
Utah–Colorado study a 1992 14 565 787 5.4
4 オーストラリア
Quality in Australian 1992 14 179 2 353 16.6
Health Care Study
5 オーストラリア
Quality in Australian 1992 14 179 1 499 10.6
Health Care Study b
6 英 国 1999〜2000 1 014 119 11.7
7 デンマーク 1998 1 097 176 9.0
Source:World Health Organization, Executive Board 109th session, provisional agenda item 3.4, 5. 2001, EB
109/9 19) .
a
「オーストラリア 研 究 (Quality in Australian Health Care Study)と 同 じ 方 法 論 を 用 いて 改 変 (2つの 研 究 間 の 方 法 論 的 な4
つの 相 違 点 を 一 致 させた)
b
「ユタ・コロラド 研 究 (Utah–Colorado Study)」と 同 じ 方 法 論 を 用 いて 改 変 (2つの 研 究 間 の 方 法 論 的 な4つの 相 違 点 を 一 致 さ
せた)
「ユタ・コロラド 研 究 」ならびに「オーストラリア 研 究 」と 最 も 直 接 的 に 情 報 を 比 較 できるのは 研 究 3および5である.
表 B.1.1に 挙 げた 研 究 は, 診 療 記 録 の 後 ろ 向 き 評
価 によって 医 療 が 患 者 に 与 えた 傷 害 の 程 度 を 算 出
したものである 20­23) .こ れ 以 降 ,カ ナ ダ ,イ ン グ ラ ン
ド,ニュージーランドでも 類 似 の 有 害 事 象 に 関 する
情 報 が 公 表 された 24) . 傷 害 発 生 率 は 情 報 を 公 表 し
た 国 ごとに 異 なるが, 発 生 した 害 が 重 大 な 懸 念 であ
るということは 全 てに 共 通 している.メディアが 報
道 する 悲 惨 な 死 亡 例 は, 家 族 と 関 与 した 医 療 従 事 者
にとって 恐 ろしい 事 件 ではあるが, 医 療 に 起 因 する
有 害 事 象 の 大 多 数 を 代 表 するものではない. 実 際
には,それほど 重 篤 ではないものの 患 者 を 衰 弱 させ
るような 事 象 ,たとえば 創 感 染 症 , 褥 瘡 性 潰 瘍 , 脊
椎 手 術 の 失 敗 などが 多 い 24) . 手 術 患 者 のリスクは
特 に 高 い 25) .
有 害 事 象 の 管 理 に 役 立 てるため, 多 くの 医 療 シス
テムでは 重 篤 性 の 程 度 によって 有 害 事 象 が 分 類 さ
れている. 重 篤 な 損 傷 または 死 を 招 いた 最 も 深 刻
な 有 害 事 象 は 警 鐘 事 象 (sentinel event)と 呼 ば
れており, 一 部 の 国 では「should n ever b e
allowed to happen( 絶 対 に 起 こしてはならな
い)」 事 象 とも 呼 ばれている. 現 在 では 多 くの 国 が
有 害 事 象 の 報 告 ・ 分 析 システムを 開 発 しており,す
でに 運 用 している 国 もある.また 長 期 的 な 視 野 で 医
療 を 改 善 するため,それぞれのエラーの 原 因 を 特
定 するべく, 警 鐘 事 象 については 根 本 原 因 分 析
(root cause analysis:RCA)を 行 ってうえで 報
告 するよう 義 務 付 けている 国 さえある. 有 害 事 象 を
分 類 する 目 的 は, 繰 り 返 される 恐 れのある 最 も 重 篤
な 有 害 事 象 について, 品 質 改 善 の 手 法 を 用 いて 分
析 して, 問 題 の 原 因 を 明 らかにすることで, 類 似 の
インシデントを 防 止 するための 手 段 を 確 実 に 講 じる
ことにある.これらの 方 法 についてはトピック7に 記
載 されている.
人 的 および 経 済 的 損 失
有 害 事 象 は 多 大 な 経 済 的 および 人 的 損 失 を 招 く.
オーストラリア 患 者 安 全 財 団 (Australian
Patient Safety Foundation)の 試 算 によると,
WHO 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版
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