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WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

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その 他 の 学 生 活 動<br />

− 一 人 の 患 者 が 来 院 してから 退 院 するまでの 経<br />

過 を 追 跡 させ,その 診 療 過 程 の 全 段 階 と 関 与 し<br />

た 医 療 従 事 者 全 員 の 職 種 を 特 定 させる.<br />

− 教 員 を 交 えた 小 グループ 討 論 の 機 会 を 設 け, 各<br />

自 が 学 んだ 知 識 や 発 見 した 事 実 について 議 論<br />

させる.<br />

− 医 療 提 供 システムの 各 部 分 を 担 う 人 々の 役 割<br />

と 機 能 について 議 論 させる.<br />

− 組 織 内 のあまり 馴 染 みのない 部 門 を 訪 問 させる.<br />

− 根 本 原 因 分 析 (RCA)に 参 加 ないし 見 学 させる.<br />

本 トピックに 関 する 知 識 を 評 価 する<br />

各 学 生 に 一 人 の 患 者 の 診 療 過 程 全 体 を 追 跡 させ,<br />

その 患 者 が 体 験 した 一 連 の 出 来 事 を 詳 細 に 記 載 さ<br />

せるという 評 価 方 法 が 考 えられる.<br />

本 トピックに 関 しては 適 切 な 評 価 方 法 がいくつか<br />

あり, 具 体 的 には 多 肢 選 択 式 問 題 (MCQ),エッセ<br />

イ,BAQ(short best answer question<br />

paper), 事 例 に 基 づく 議 論 (CBD), 自 己 評 価 など<br />

が 挙 げられる.1 名 または 複 数 の 学 生 をリーダーと<br />

して 研 修 先 の 職 場 のシステムのさまざまなレベル<br />

に 関 する 小 グループ 討 論 を 行 わせることが, 理 解 を<br />

深 めるうえで 有 用 となる.<br />

本 トピックの 教 育 方 法 を 評 価 する<br />

教 育 セッションをどのように 進 め,どのように 改<br />

善 できるかを 再 検 討 するにあたっては, 評 価 が 重 要<br />

となる. 重 要 な 評 価 原 則 の 概 要 については, 指 導 者<br />

向 け 指 針 (パートA)を 参 照 のこと.<br />

References<br />

1University of Washington Center for Health Sciences. Best<br />

practices in patient safety education module handbook.<br />

Seattle, Center for Health Sciences, 2005.<br />

2Australian Council for <strong>Safety</strong> and Quality in Health Care.<br />

National <strong>Patient</strong> <strong>Safety</strong> Education Framework. Canberra,<br />

Commonwealth of Australia, 2005.<br />

3Runciman B, Merry A, Walton M. <strong>Safety</strong> and ethics in<br />

health-carea guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,<br />

UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.<br />

4Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is<br />

humanbuilding a safer health system. Washington, DC,<br />

Committee on Quality of Health Care in America, Institute<br />

of Medicine,National Academies Press, 1999.<br />

5Reason JT. Human error. New York, Cambridge University<br />

Press, 1990.<br />

6Wu AW. Medical errorthe second victim. British Medical<br />

Journal, 2000, 320726–727.<br />

7Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine<br />

MERS-TM. <strong>Patient</strong> <strong>Safety</strong> and the Just CultureA<br />

Primer for Health Care Executives. Prepared by David<br />

Marx. New YorkColumbia University, 2001.<br />

8Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of<br />

adverse events and negligence in hospitalized patients<br />

Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J<br />

Med 1991324370-376.<br />

9Joint Commission on Accreditation of Healthcare<br />

organizations, editor. LexiconDictionary of Health Care<br />

Terms, Organizations, and Acronyms. 2nd ed. Oakbrook<br />

TerraceJoint Commission on Accreditation of Health<br />

Organizations1998.<br />

10Segen JC. Current Med TalkA Dictionary of Medical<br />

Terms, Slang & Jargon. Stanford, CTAppleton and<br />

Lange, 1995.<br />

11Reason JT. Managing the Risks of Organizational<br />

Accidents. Aldershof, UKAshgate, 1997.<br />

12Leape LL. Error in medicine. InRosenthal MM. Mulcahy L,<br />

Lloyd-Bostock S, eds. Medical MishapsPieces of the<br />

Puzzle. Buckingham, UKOpen University Press, 1999,<br />

pp. 20-38.<br />

13Committee of Experts on management of <strong>Safety</strong> and<br />

Quality in Health care, Glossary of terms related to patient<br />

and medication safety - approved terms. Council of<br />

Europe. 2005.<br />

14Reason JT. Managing the risks of organisational accidents.<br />

Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 1997.<br />

15Flin R, OConnor P. <strong>Safety</strong> at the sharp enda guide to<br />

nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd,<br />

2008.<br />

16Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential guide to generic<br />

skills. Oxford, Blackwell Publishing, 2006.<br />

17Veteran AffairsUSNational Center for <strong>Patient</strong> <strong>Safety</strong><br />

http//www.patientsafety.gov/accessed 24 May 2011<br />

18Agency for Healthcare Research and QualityAHRQ.<br />

High reliability organization strategy. Rockville, MD, AHRQ,<br />

2005.<br />

19Chassin MR. The wrong patient. Annals of Internal<br />

Medicine, 2002, 136826–833.<br />

トピック3のスライド:システムとその 複 雑 さ<br />

が 患 者 管 理 にもたらす 影 響 を 理 解 する<br />

患 者 安 全 について 学 生 に 教 えるうえでは, 常 に 講<br />

義 が 最 善 の 方 法 になるとは 限 らない. 講 義 を 検 討 す<br />

る 場 合 は,その 中 で 学 生 に 対 話 や 討 論 をさせるのが<br />

良 いアイデアとなる. 事 例 研 究 を 用 いれば,グルー<br />

プ 討 論 の1つのきっかけが 生 まれる.もう1つの 方<br />

法 は, 本 トピックに 関 係 する 問 題 をもたらす 医 療 の<br />

さまざまな 側 面 について 学 生 に 質 問 することであ<br />

る.たとえば, 非 難 の 文 化 ,エラーの 本 質 , 他 産 業 で<br />

のエラーの 管 理 方 法 などについて 質 問 するとよい.<br />

トピック3のスライドは, 指 導 者 が 本 トピックの 内<br />

容 を 学 生 に 教 える 際 に 役 立 つよう 作 成 されており,<br />

各 地 域 の 環 境 や 文 化 に 合 わせて 変 更 してもよい.<br />

全 てのスライドを 使 用 する 必 要 はなく, 教 育 セッショ<br />

ンに 含 まれる 内 容 に 合 わせて 調 整 するのが 最 も 有<br />

効 となる.<br />

<strong>WHO</strong> 患 者 安 全 カリキュラムガイド 多 職 種 版<br />

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