WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

トピック11:
投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する
悪 心 を 訴 えた 小 児 に 対 する 不 適 切 な 投 薬
ある 休 日 ,8 歳 の 女 児 Janeが 体 調 を 崩 し, 嘔 吐
がみられるようになったため, 母 親 のHeather
がJaneを 地 元 の 診 療 所 へ 連 れて 行 った. 診 察 し
た 医 師 は 喘 息 と 診 断 し,ネブライザーによる 治 療
が 必 要 と 説 明 した. 悪 心 については, 耳 道 感 染 に
続 発 したものとして 抗 生 物 質 を 処 方 するととも
に, 悪 心 に 対 する 治 療 として,クロルプロマジン,
メトクロプラミドおよびアトロピンを 注 射 した.
その 後 Janeに 意 識 水 準 の 低 下 がみられたた
め, 地 元 の 小 さな 病 院 に 入 院 となったが,そこで
は 呼 吸 器 症 状 に 対 応 できなくなったため,より 大
きな 病 院 に 転 院 となった.
診 療 所 の 医 師 は,Janeに 対 して 行 ったカクテ
ル 療 法 を1 年 目 の 研 修 医 のときに 学 んでおり, 正
しい 治 療 法 であったと 信 じていた.しかしながら,
有 害 反 応 の 可 能 性 と 投 与 後 のモニタリングの 困
難 さを 考 慮 すれば, 小 児 の 悪 心 に 対 してこの 治 療
は 不 適 切 であった.また 医 師 はこれらの 薬 剤 に 関
する 情 報 をHeatherに 十 分 伝 えてもいなかった.
メタドンの 過 量 投 与
薬 物 依 存 症 の 治 療 を 受 けていたMatthewが
薬 物 更 生 クリニックを 受 診 した( 訳 注 :ヘロイン
患 者 に 合 成 麻 薬 のメタドンを 与 えてヘロインを
減 量 する 診 療 所 ).その 日 は3 人 の 看 護 師 が 業 務
に 当 たっていた.このうち2 人 がMatthewを 別
の 患 者 と 勘 違 いし, 用 量 について 十 分 な 注 意 を
払 うこともなくメタドンを 投 与 してしまった.
本 来 の 用 量 が40mgであるところを,この 看 護
師 たちは150mg 投 与 した. 看 護 師 たちは 後 に
なって 過 量 投 与 の 事 実 に 気 づいたが,Matthew
の 主 治 医 にこのことを 報 告 しなかった. 更 に,も
う 一 人 の 看 護 師 に 対 して 自 宅 用 として20 mgの
メタドンを 渡 すように 指 示 した(この 処 方 は 医 師
の 許 可 を 得 ていなかった).Matthewは 翌 朝 の
未 明 にメタドン 中 毒 で 死 亡 した.
SourceCase studies. Health Care Complaints Commission
Annual Report 1995–199638. Sydney, New South Wales,
Australia
SourceWalton M. Well beinghow to get the best
treatment from your doctor. Sydney, New South Wales,
Australia, Pluto Press, 200251.
はじめに ― 投 薬 に 注 目 する 理 由 1 2
薬 剤 は 疾 患 の 治 療 と 予 防 に 非 常 に 有 益 であるこ
とが 証 明 されている.この 成 功 により 薬 剤 の 使 用 量
は 劇 的 に 増 加 したが, 残 念 ながら 投 薬 に 伴 う 危 険 や
エラー, 有 害 事 象 もまた 増 加 することとなった.
さまざまな 理 由 により, 薬 剤 使 用 をめぐる 状 況 は
ますます 複 雑 化 している. 利 用 できる 薬 剤 の 数 も 種
類 も 爆 発 的 に 増 え, 投 与 経 路 や 作 用 時 間 ( 長 時 間 作
用 型 や 短 時 間 作 用 型 など)も 多 様 化 している. 同 じ
成 分 の 製 剤 が 複 数 の 商 品 名 で 販 売 されている 場 合
もあり, 混 乱 を 招 く 原 因 となっている.
慢 性 疾 患 の 患 者 についてみると, 以 前 より 治 療 法
は 改 善 されたものの, 複 数 の 薬 剤 を 使 用 する 患 者
や 複 数 の 併 存 疾 患 を 抱 えた 患 者 が 増 加 しており,そ
の 結 果 として, 薬 物 相 互 作 用 , 副 作 用 , 投 与 間 違 い
のリスクが 高 くなっている.
投 薬 のプロセスには 複 数 の 医 療 専 門 職 が 関 与 す
る 場 合 が 多 く,そこでのコミュニケーションの 失 敗
は 投 薬 プロセスの 連 続 性 を 損 なうことにつながる.
処 方 する 薬 剤 が 多 様 化 している 以 上 , 医 療 専 門 職
239 Part B トピック 11: 投 薬 の 安 全 性 を 改 善 する