WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

接 の」 対 象 とした 学 問 という 印 象 を 受 けるが,そう
ではないことに 注 意 する 必 要 がある. 実 際 は, 人 間
の 限 界 を 理 解 し, 人 間 の 変 化 や 人 間 の 活 動 の 変 化
に 対 応 できるように 労 働 環 境 や 使 用 器 具 を 設 計 す
る 学 問 なのである.
疲 労 ,スト レ ス ,コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ
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ン 不 足 , 作 業 の 中 断 , 知 識 や 技 術 の
不 足 などといった 要 因 が 医 療 専 門 家 にどのような
影 響 を 及 ぼすかを 知 っておくことは, 有 害 事 象 やエ
ラーの 誘 因 となる 特 性 を 理 解 するのに 有 用 である.
ヒューマンファクターズの 基 本 は, 人 間 の 情 報 処 理
の 方 法 と 関 係 したものである. 人 間 は 外 界 から 情 報
を 知 覚 し,それを 解 釈 および 理 解 してから 反 応 を 起
こすが,この 一 連 のプロセスの 各 段 階 でエラーが 発
生 する 可 能 性 がある(トピック5を 参 照 ). T5
人 間 は 機 械 とは 異 なる. 機 械 は 適 切 に 保 守 管 理 し
ていれば 大 抵 は 大 いに 予 測 可 能 で 信 頼 できるが,
人 間 は 機 械 とは 異 なり,むしろ 予 測 不 能 で 信 頼 でき
ず, 作 業 記 憶 の 限 界 のため 情 報 処 理 能 力 にも 制 限
がある.その 一 方 で, 人 間 は 極 めて 創 造 性 に 富 み,
自 己 認 識 が 可 能 で, 想 像 力 を 有 し,その 思 考 は 柔 軟
である 6) .
人 間 はまた, 対 象 から 注 意 力 を 逸 らすことがある
が,これは 短 所 でもあり 長 所 でもある. 気 を 逸 らせ
るということは, 通 常 とは 異 なる 事 態 が 起 きた 場 合
にすぐ 気 づくのに 役 立 つため, 人 間 は 状 況 を 速 やか
に 認 識 して 対 応 することで, 新 しい 状 況 や 新 たな 情
報 に 適 応 するのが 非 常 に 得 意 である.しかしながら,
このような 人 間 の 能 力 はエラーの 原 因 ともなり, 気
が 散 ることで 状 況 の 最 も 重 要 な 側 面 に 注 意 が 向 か
なくなる.ここで 一 例 として, 採 血 を 行 っている 医
学 生 ないし 看 護 学 生 の 事 例 を 考 えてみる. 採 血 を
終 えて 片 づけをしていると, 隣 のベッドの 患 者 が 何
かの 手 助 けを 求 めてきたので,その 学 生 は 作 業 を
中 断 してその 患 者 のもとに 行 ったところ,まだ 採 血
管 にラベルを 貼 っていなかったことを 忘 れてしまっ
た. 更 にもう1つ 例 を 挙 げる.ある 薬 剤 師 が 電 話 で 処
方 指 示 を 受 けていたところ, 同 僚 が 質 問 してきたの
で 電 話 での 会 話 が 途 中 で 途 切 れてしまったとする.
このような 状 況 では, 薬 剤 師 は 同 僚 や 電 話 の 相 手 の
言 葉 を 聞 き 誤 ったり, 注 意 散 漫 となって 薬 剤 名 や 処
方 量 を 確 認 し 忘 れたりする 可 能 性 が 考 えられる.
脳 が 状 況 を 誤 って 知 覚 することで
「 錯 覚 」を 起 こし,これがエラー 発
生 の 要 因 となることもある.
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十 分 に 注 意 していても 状 況 を 誤 って 知 覚 するこ
とがあるという 事 実 は, 人 間 が 間 違 った 決 断 や 行 動
を 選 択 する 主 な 理 由 の1つとなって
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おり,そのため, 個 人 の 経 験 や 知 性 ,
意 欲 , 注 意 力 とは 関 係 なく,「 愚 か
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な」 間 違 いは 誰 もが 起 こしうるのである. 医 療 の 場
ではこのような 状 況 をエラーと 呼 んでいるが,エ
ラーは 患 者 に 影 響 を 及 ぼす 恐 れがある.
こうした 知 見 は,エラーをするこ
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とは 何 も 悪 いことではなく,むしろ
避 けられないものであることを 思 い 出 させてくれ
る 点 で 重 要 である. 簡 単 に 言 えば,エラーとは 脳 が
もつ 弱 点 なのである.Reason 6) は,エラーを「 意 図
した 目 標 を 達 成 しようとして 計 画 した 行 為 を 実 行
で き な い こ と ,な い し は , 実 際 に 行 っ た 行 為 と 行 う
はずであった 行 為 との 間 にずれがあること」と 定 義
している.
ヒューマンファクターズと
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患 者 安 全 の 関 係
エラーは 人 間 であれば 必 ず 犯 してしまうもので
あり,その 発 生 を 助 長 する 状 況 に 全 ての 医 療 従 事 者
が 注 意 することが 重 要 である 7) .これは 特 に, 学 生
や 経 験 の 浅 い 若 手 の 医 療 従 事 者 によく 当 てはまる.
人 間 の 実 践 能 力 に 影 響 を 与 えエ
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ラーの 素 因 となる 要 因 は 数 多 く 存
在 するが, 最 も 深 刻 な 影 響 を 及 ぼす 要 因 は 疲 労 とス
トレスの2つである. 疲 労 が 実 践 能 力 を 低 下 させるこ
とは 科 学 的 に 明 白 に 証 明 されており, 疲 労 は 患 者 安
全 における 危 険 因 子 の1つとされている 8) .ま た 長 時
間 の 労 働 でも, 血 中 アルコール 濃 度 が0.05mmol/L
( 多 くの 国 で 自 動 車 運 転 が 違 法 行 為 となる 値 )の 状
態 と 同 程 度 まで 実 行 能 力 が 低 下 することが 示 され
ている 9) .
ストレスと 実 行 能 力 の 関 係 も 研
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究 によって 確 認 されている. 強 いス
トレスを 受 けることは 誰 にもあるが,ストレスがあま
りにないことも 非 生 産 的 であることを 知 っておくべ
きである. 退 屈 してしまい, 適 度 な 警 戒 心 を 持 って
業 務 に 臨 むことができなくなるからである.
航 空 業 界 では,パイロットに 対 して 個 人 用 のチェッ
クリストを 多 数 使 用 して 自 身 の 実 行 能 力 を 自 身 で
監 視 するように 求 めているが,このアプローチは 医
療 従 事 者 にも 容 易 に 採 用 できる 可 能 性 がある. 職 場
において 最 適 な 行 動 を 確 実 に 取 れるようにするた
めには, 医 療 従 事 者 全 員 が 個 人 レベルでエラー 減
少 のための 一 連 の 戦 略 を 採 用 することを 検 討 する
のがよいであろう.
航 空 産 業 が 開 発 したIM SAFE(illness 31
113 Part B トピック 2: 患 者 安 全 におけるヒューマンファクターズの 重 要 性