WHO Patient Safety Curriculum Guide - Extranet Systems - World ...

実 務 環 境 または 臨 床 現 場 での 学 生 の 活 動
学 生 に 以 下 のような 活 動 を 行 わせるのもよいで
あ ろう:
− RCAの 検 討 に 参 加 する.
− 所 属 する 施 設 が 有 害 事 象 について 検 討 する
M&Mカンファレンスやピアレビューの 検 討 会
を 開 催 しているかどうかを 確 認 する.
− 自 分 たちが 業 務 環 境 で 目 撃 したエラーについ
て, 誰 も 非 難 することなく 議 論 する.エラーそ
のものだけでなく, 考 えられる 防 止 戦 略 も 検 討
させること.
− 研 修 を 受 けている 診 療 状 況 を 選 択 し,その 領 域
で 発 生 する 主 なエラーと,そのエラーを 最 小 限
に 減 らしエラーから 学 ぶための 方 法 を 検 討 する.
事 例 研 究
ビンクリスチンの 投 与 に 関 する 警 告
以 下 の 事 例 研 究 は,ビンクリスチンの 投 与 とそれ
に 伴 って 発 生 することのある 有 害 事 象 に 関 するも
のである.
香 港 ,2007 年 7 月 7 日
21 歳 の 女 性 患 者 が 誤 ってビンクリスチンを 髄 腔
内 に 投 与 された 後 に 死 亡 した. 現 在 も 調 査 が 行 われ
ている.ビンクリスチン(およびその 他 のビンカアル
カロイド 系 薬 剤 )の 投 与 方 法 は, 静 脈 内 投 与 のみで
ある. 同 薬 剤 は 広 く 使 用 されている 化 学 療 法 剤 であ
るが, 静 脈 以 外 からの 投 与 は 決 して 行 ってはならな
いとされている.しかしながら,ビンクリスチンの 静
脈 内 投 与 を 受 ける 患 者 は 同 時 に 他 の 薬 剤 の 髄 腔 内
投 与 も 受 ける 場 合 が 多 く,そのためにビンクリスチ
ンが 髄 腔 内 に 投 与 されるエラーが1968 年 以 降 , 世
界 で55 件 報 告 されている.これまでに 警 告 が 何 度
も 出 されており, 医 薬 品 表 示 の 改 訂 もたびたび 行 わ
れてきたが,それでも, 誤 ってビンクリスチンを 髄 腔
内 に 投 与 してしまうというエラーが 発 生 し 続 けて
いる.
最 近 発 生 した 別 の 死 亡 事 例 と 有 害 でなかったイ
ンシデント:
米 国 ,2005 年 11 月
21 歳 の 男 性 患 者 が 非 ホジキンリンパ 腫 の 治 療 を
受 けていた.この 日 , 別 の 患 者 に 投 与 されるはずで
あったビンクリスチン 入 りの 注 射 器 が 誤 ってこの 患
者 のベッドサイドに 届 けられてしまった. 医 師 はこ
れを 別 の 薬 剤 と 勘 違 いして,ビンクリスチンを 髄 腔
内 に 投 与 してしまった.このエラーは 誰 にも 認 識 さ
れず, 患 者 は3 日 後 に 死 亡 した.
スペイン,2005 年 10 月
58 歳 の 女 性 患 者 が 非 ホジキンリンパ 腫 の 治 療 を
受 けていた.ビンクリスチンは20mLの 注 射 器 に 充
填 され,この 注 射 器 と 別 の2 種 類 の 薬 剤 ( 片 方 はメト
トレキサート)が1つのパッケージにまとめられて 病
室 に 届 けられた. 注 射 器 に 投 与 経 路 は 表 示 されて
いなかった. 正 午 に 薬 剤 の 髄 腔 内 投 与 が 行 われた.
担 当 の 血 液 内 科 医 は 非 常 に 多 忙 であったため, 別
の 医 師 に 投 与 を 依 頼 したが,その 医 師 はしばらく 髄
腔 内 投 与 を 行 っていなかった.また 介 助 する 看 護 師
も 髄 腔 内 投 与 をあまり 経 験 していなかった. 看 護 師
がビンクリスチンの 入 った20mLの 注 射 器 を 医 師 に
渡 し, 医 師 は 注 射 を 開 始 した.2mLほど 注 入 したと
ころで, 医 師 が 注 射 器 のサイズが 違 うことからエ
ラーに 気 づいて 投 与 を 中 止 したが, 患 者 は 約 100 日
後 に 死 亡 した.
オーストラリア,2004 年
バーキットリンパ 腫 の28 歳 の 男 性 患 者 がメトトレ
キサートの 髄 腔 内 投 与 を 受 けた. 医 師 は「 指 示 どお
りビンクリスチンとメトトレキサートを 髄 腔 内 投 与 」
と 記 録 した.ビンクリスチンの 警 告 表 示 は 不 完 全 で,
小 さな 字 で 書 かれており, 更 に 医 師 はこれを 暗 い 部
屋 の 中 で 読 んでいた.このエラーは5 日 後 に 下 肢 麻
痺 が 出 現 するまで 発 覚 することなく, 患 者 は28 日 後
に 死 亡 した.
問 い
− 以 上 の 事 例 においてエラーの 原 因 となった 可
能 性 のある 要 因 は 何 か.
− このような 悲 劇 的 な 事 故 を 絶 対 に 繰 り 返 さな
いようにするためには, 組 織 はどのような 措 置
を 講 じることができるか.
− もし 自 分 が 上 記 の 事 故 が 発 生 した 病 院 の 管 理
者 であったとしたら,これらの 事 例 にどのよう
に 対 処 するか.
SourceWorld Health Organization, SM/MC/IEA.115http//
www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.
pdfaccessed 20 February 2011.
更 なるエラーを 回 避 し 有 害 な 転 帰 から 患 者 を 守 る
ためにはっきりと 主 張 した 看 護 師
この 事 例 は, 患 者 安 全 について 懸 念 がある 場 合
には,はっきりと 主 張 するのが 重 要 であることを 示
している.
術 前 ブリーフィング( 手 術 チームが 術 前 に 行 う 打
合 せ)が 終 盤 に 差 しかかったとき,ある 看 護 師 が「こ
の 患 者 さんは 左 眼 にコンタクトレンズをしていま
す」と 報 告 した.
麻 酔 科 医 はそのレンズのタイプを 尋 ね, 看 護 師 は
157 Part B トピック 5:エラーに 学 び, 害 を 防 止 する