12.5.2.30 DHS rekommandationer for KMT 2011.pdf - e-Dok

er formentlig multifaktoriel og skyldes antagelig bedre patientudvælgelse, bedre
donorudvælgelse og bedre adjuverende behandling (antibiotika m.v.). Den reducerede TRM
synes at have haft effekt på den samlede overlevelsen, idet der ikke har optrådt nogen
forøgelse i relapsfrekvensen. Forbedring i TRM har ført til overvejelse om, på udvalgte
kriterier, at gennemføre retransplantation af patienter med recidiv af leukæmi efter første
allogene stamcelletransplantation. Belæg for at en sådan praksis kan være rimelig findes
først og fremmest i en publikation fra 2004 (4), hvor det i en retrospektiv registerundersøgelse
fra IBMTR påvises at et blandet patientklientel af patienter med akut leukæmi ALL (N:72) og
AML(N:125)) og CML (N:82) har en samlet 5-års overlevelse på 28% (23-34%) efter
retransplantation. Der var i denne undersøgelse en hyppighed af relaps på 42% (36-48%) og
TRM på 30% (24-36%). I dette studie blev det ved multivariat analyse påvist, at
behandlingssvigt ved anden transplantation var øget hos patienter >20 år og hos patienter
med relaps indenfor de første seks måneder af første transplantation og hos patienter, der
ikke var i komplet remission ved retransplantationen. De relativt få patienter, som blev
retransplanteret med non myeloablativt regime havde høj risiko for relaps efter
transplantationen. Samtlige patienter i dette studie var initialt transplanteret med en HLAidentisk
søskendedonor og retransplantationen var i alle tilfælde enten samme donor eller en
anden HLA-identisk søskendedonor. Der blev i studiet ikke påvist nogen særlig fordel ved at
anvende en anden HLA-identisk søskendedonor. Andre studier har ligeledes fundet
acceptable resultater af allogen retransplantation. I et EBMT-register-studie fra 2001 (5)
påvistes blandt retransplantationer af patienter med akut leukæmi (N:170) en 5-års leukæmi
fri overlevelse på 25% (TRM var 46% og relaps 59%). I denne undersøgelse blev der som i
den førnævnte påvist en øget chance for langtidsoverlevelse hos patienter der fik sent (>292
d) relaps efter første transplantation og hos patienter der var i fuld remission ved
retransplantationen. Et Fransk studie fra 2000 (6) af patienter med AML (N:61) ALL (N:47) og
CML (N:42) påviste en 5-års leukæmifri overlevelse på 30% (relaps 44% og TRM 45%). I
denne undersøgelse var alder 12 mdr fra første transplantation uafhængige
faktorer knyttet til bedre overlevelse.
Andre mindre undersøgelser taler ligeledes for et rimeligt udbytte af retransplantation af akut
leukæmi i udvalgte tilfælde. Den leukæmifri overlevelse var i disse studier mellem 25% og
43% (7, 8, 9, 10, 13, 14, 15). En enkelt publikation fra 1998 drager på basis af et pædiatrisk
materiale bestående af 22 retransplantationer den konklussion at retransplantation har
begrænset værdi ved relaps efter første transplantation (11). I denne forbindelse skal det
fremhæves at en del steder i den vestlige verden – inklusive de nordiske lande - er der
opnået så gode resultater af primærbehandlingen af især ALL, at den subgruppe af patienter
der enten i 1. eller 2. CR bliver indstillet til allo transplantation udgør en fraktion af patienter
med ekstrem aggressiv leukæmi. Hvis sådanne patienter får relaps efter første allo
transplantation, er chancen for varig remission efter retransplantation muligvis meget lille. Et
studie af allo-transplanterede patienter med akut leukæmi fra 1999 forsøger at evaluere costbenefit
af fortsat kemoterapi versus retransplantation. Publikationen konkluderer at
retransplantation giver flest ”overlevelses-år” i forhold til udgiften (12).
108