SIGNAL KV-Handbuch - SIGNAL IDUNA Vertriebspartnerservice AG

KV-Lexikon (wichtige Fachbegriffe von A bis Z)
Schließung der Krankengeldlücke:
Für GKV-versicherte Arbeitnehmer entsteht durch die Zahlung von
Beiträgen zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung eine
Lücke von 11,975 % (12,225 % für „Kinderlose“) des GKV-Krankengeldes
(neben weiteren 10 %, da das Krankengeld in der Regel auf
90 % des Nettoeinkommens begrenzt ist).
Diese Lücke kann mit einem Krankentagegeld und einen maximalen
Tagessatz von 20 Euro geschlossen werden.
Kündigung der GKV-Mitgliedschaft
Freiwillige und versicherungspflichtige Mitglieder können ihre Mitgliedschaft
mit einer Frist von zwei Monaten kündigen, gerechnet
vom Ablauf des Monats, in dem der Austritt erklärt wird. Beim Wechsel
innerhalb der GKV beträgt die Mindest bindungs dauer an die neue
Krankenkasse 18 Monate (nicht bei Kündigung wegen Beitragserhöhung).
Für freiwillig Versicherte, die nach einer Kündigung zur PKV
wechseln wollen, gilt diese Mindestversicherungsdauer nicht (siehe
auch Seite 42).
Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze
zu Beginn eines Jahres versicherungsfrei werden, können
binnen einer Frist von 14 Tagen nach Mitteilung der Krankenkasse
über die Versicherungsfreiheit rückwirkend zum 01.01.
austreten.
Nimmt jemand nach einer versicherungspflichtigen GKV-Mit glied -
schaft (z. B. Arbeitnehmer oder Student) eine selbstständige Tätigkeit
auf, ist die bisherige Mitgliedschaft sofort zum Ende der Versicherungspflicht
beendet. Zur Klarstellung sollte der Austritt
schriftlich erklärt werden.
Wichtig: Eine Kündigung kann nur wirksam werden, wenn der Krankenkasse
innerhalb der Kündigungfrist das Bestehen einer neuen
Mitgliedschaft bei einer anderen Kasse oder das Bestehen einer privaten
KV-Voll nachgewiesen wird. Unterbleibt der Nachweis, ist die
Kündigung unwirksam und das Versicherungsverhältnis bleibt unverändert
bestehen.
Kündigung der PKV
Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis mit
einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines jeden Versiche rungs jahres
kündigen, vorbehaltlich einer vereinbarten Mindest vertragsdauer
von höchstens 2 Jahren. Neben dieser ordentlichen Kündigung hat
der Versicherungsnehmer das Recht zur außerordentlichen Kündigung
anlässlich einer Beitragsanpassung oder bei eintretender GKV-
Versicherungspflicht. Spätes tens seit 2009 soll nach dem Willen des
Gesetzgebers in Deutschland niemand mehr ohne Krankenversicherungsschutz
sein. Seit 2009 wird die Kündigung eines PKV-Vertrages
erst dann wirksam, wenn der Versicherungsnehmer den
Abschluss einer Nachfolge-Krankenversicherung nachweist. Der
Nachweis ist innerhalb der Kündigungsfrist zu erbringen. Wird der
Nachweis später erbracht, wird die Kündigung unwirksam.
Wichtig: Keine Kündigung mehr durch den Versicherer
Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht
zur Versicherung erfüllt, ist durch den Versicherer seit dem 1.1.2009
ausgeschlossen. Bei Versicherungen, die nicht die Versicherungspflicht
erfüllen, kann der Krankenversicherer wie bisher auch vom
Vertrag zurücktreten (Nichtzahlung Erstbeitrag) bzw. den Vertrag
kündigen (Nichtzahlung Folgebeitrag).
Künstlersozialversicherung
Geregelt im Gesetz über die Sozialversicherung der selbstständigen
Künstler und Publizisten (KSVG). Voraussetzung für den Eintritt der
Krankenversicherungspflicht ist, dass der Künstler und Publizist die
künstlerische/ publizistische Tätigkeit erwerbs mäßig ausübt und im
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Zusammenhang mit der künstlerischen/ publizistischen Tätigkeit
nicht mehr als ein Arbeitnehmer beschäftigt wird, es sei denn, die
Beschäftigung wird zur Ausbildung oder geringfügig ausgeübt.
Kuren/ Medizinische Rehabilitation
Im Vergleich Kasse/ SIGNAL ist häufig die Frage nach Kuren zu
beantworten. Nachfolgend die Einzelheiten zum Leis tungs umfang;
der Gesetzgeber verwendet für den Begriff „Kur“ die Bezeichnung
„Medizinische Reha bilitation“.
Kasse / GKV:
Sie leisten zunächst für medizinische Vorsorgekuren. Dies können
Badekuren sein (so genannte ambulante Vorsorgekuren).
GKV-Leistung: Übernahme medizinischer Leistungen wie Arz neien,
Massagen, Fango (aber mit Zuzahlung) und Kann-Zuschuss von
13 Euro zu den Kosten für Unterkunft, Verpfle gung, Fahrkosten.
Daneben fallen hierunter auch Vorsorge kuren für Mütter, und zwar
stationäre Vorsorgekuren durch Maßnah men in einer Einrichtung des
Müttergenesungswerks oder einer ähnlichen Einrichtung (diese Leistung
kann auch als „Mutter-Kind-Kur“ bewilligt werden). Sämtliche
medizinischen Vorsorge kuren nur alle 4 Jahre maximal 3 Wochen.
In schweren Fällen zahlen die Kassen auch medizinische Rehabilitationsmaßnahmen.
Nur dann, wenn die ambulante Behand lung
nicht ausreicht, kann zur Rehabilitation eine ambulante Kur bewilligt
werden.
GKV-Leistung: Übernahme medizinischer Leistungen wie Arz neien,
Massagen, Fango (aber mit Zuzahlung) und Kann-Zuschuss von
13 Euro zu den Kosten für Unterkunft, Verpfle gung, Fahrkosten.
Reicht auch dies nicht aus, kann eine stationäre Kur (Kasse trägt die
Kosten abzüglich der Selbst beteili gung von 10 Euro pro Tag komplett)
bewilligt werden.
SIGNAL Krankenversicherung
Unsere aktuellen Verkaufstarife in der Vollversicherung sehen keine
Kurleistungen vor (Ausnahme: Beihilfe EXKLUSIV-B).
Generell gilt für ambulante Behandlungen folgende Regelung: Erstattet
wird die medizinisch notwendige Heilbehandlung in einem Kurort,
auch wenn sie von einem Heilbehandler des Kurortes verordnet
worden ist.
Rehabilitation fällt in der Regel in den Aufgabenbereich der gesetzlichen
Renten- bzw. Unfallversicherung, sodass eine Leis tung des
Rentenversicherungsträgers, im Ausnahmefall der Berufsgenossenschaft,
unabhängig von dem Krankenversicherungsstatus (gesetzlich
oder privat) infrage kommt.
Die gesundheitliche Versorgung gliedert sich gegenwärtig in drei
wesentliche Bereiche:
– Die Primärversorgung (ambulante Behandlung durch niedergelassene
Ärzte)
– Die Akutversorgung (stationäre Versorgung im Krankenhaus,
Heilbehandlung)
– Die Rehabilitation (Ermöglichen der Teilhabe am sozialen-/
Arbeits-Leben mit einem körperliche Gebrechen/ Schaden)
Ein wesentlicher Teil der Rehabilitation ist die Anschlussrehabilitation.
Anschlussrehabilitation ist eine ganztägig ambulante oder stationäre
Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Besonderheit dieser
Leistung besteht darin, dass sie sich unmittelbar an eine stationäre
Krankenhausbehandlung anschließt. Die Einleitung einer Anschlussrehabilitation
erfolgt bereits im Krankenhaus. Das Krankenhaus stellt
auch die Erforderlichkeit fest. Rehabilitationsleistungen sind in
Deutschland Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger,