SIGNAL KV-Handbuch - SIGNAL IDUNA Vertriebspartnerservice AG

KV-Lexikon (wichtige Fachbegriffe von A bis Z)
der einzelnen Leistungen ergibt den einfachen Gebührensatz. Für
die Bemessung der einzelnen Gebühr sieht die Gebührenordnung
einen Gebührenrahmen vor.
Der Rahmen der Gebührenordnungen liegt bei folgenden Sätzen:
a) ohne Begründung des Arztes
– für persönliche Leistungen bis 2,3-fach
– für technische Leistungen der GOÄ Abschnitte A, E und O
bis 1,8-fach
– für technische Leistungen der GOÄ-Nr. 437 sowie des
Abschnittes M 1,15-fach
Diese Sätze werden als Regelhöchstsätze (= Schwellenwerte)
bezeichnet.
b) mit Begründung des Arztes
– für persönliche Leistungen bis 3,5-fach
– für technische Leistungen der GOÄ Abschnitte A, E und 0
bis 2,5-fach
– für technische Leistungen der GOÄ-Nr. 437 sowie des
Abschnittes M 1,3-fach
Diese Sätze werden als Höchstsätze bezeichnet.
In der Regel darf eine Gebühr für persönliche Leistungen nur zwischen
dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebühren satzes
bemessen sein. Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes
(= Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dieses
rechtfertigen (schriftliche Begründung des Arztes auf der Rechnung).
Will der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung, also über
den Höchstsatz hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren,
ist hierüber vorher eine schriftliche Vereinbarung zu treffen.
An die Rechtmäßigkeit einer solchen Honorarvereinbarung sind
strenge Bedingungen geknüpft.
Wir empfehlen in den Fällen, in denen eine Honorarvereinbarung
getroffen werden soll, die vorherige Abstimmung mit unserer Leistungsabteilung.
Dabei kann rechtzeitig die rechtliche Zulässigkeit
der Überschreitung der Höchstsätze und die Höhe der SIGNAL
Erstattung geklärt werden.
Beispiel für eine Honorarabrechnung:
eingehende Beratung nach GOÄ-Ziffer 3
Punktzahl: 150 Punkte x Punktwert 5,82873 Cent = Gebühr 8,74 €
3 1-facher Gebührensatz: 8,74 €
3 1,7-facher Gebührensatz: 14,86 €
3 2,3-facher Gebührensatz: 20,10 €
3 3,5-facher Gebührensatz: 30,50 € (mit Begründung)
Hinweis für die neuen Bundesländer (inkl. Ost-Berlin): Der Arztabschlag
in Höhe von 10% ist seit dem 1.1.2007 weggefallen. Damit ist
das Vergütungsniveau für Ärzte und Zahnärzte in Ost- und Westdeutschland
einheitlich.
Geförderte ergänzende Pflegeversicherung (PflegeBAHR)
Zum 1.1.2013 ist das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (siehe auch
Seite 80) in Kraft getreten. Mit diesem Gesetz wurden unter anderem
Leistungsverbesserung verabschiedet, wie beispielsweise
höhere Leistungen für Demenzkranke und Verbesserungen für pflegende
Angehörige. Gleichzeitig ist die staatlich geförderte Pflege-
Zusatzversicherung beschlossen worden. Sie wird mittlerweile unter
dem Begriff „PflegeBAHR“ fächendeckend in der Assekuranz vermarktet.
PflegeBAHR ist keine Pflichtversicherung, sondern kann
von jedem Bürger ab Vollendung des 18. Lebensjahres freiwillig
abgeschlossen werden.
Die Förderhöhe und Fördervoraussetzungen:
– 5 Euro monatliche staatliche Förderung (60 Euro im Jahr)
– 600 Euro monatliche Mindestleistung in Pflegestufe III und
– 15 Euro monatlicher Mindestbeitrag
– der Krankenversicherer zieht die Förderung direkt vom Beitrag
ab. Dadurch ergibt sich ein niedrigerer effektiver Zahlbeitrag
(mindestens 10 Euro). Der Versicherer stundet die Förderung
und beantragt sie für den Kunden bis spätestens zum 31. März
des Folgejahres.
– keine Gesundheitsprüfung (Kontrahierungszwang)
– kein Leistungsbezug aus SPV oder PPV
– Wartezeit beträgt 5 Jahre
– Zusatzleistungen (z. B. Assistance) sind nicht erlaubt
Den Gesetzestext zur geförderten ergänzenden Pflegeversicherung
finden Sie auf Seite 129 ff. Die Tarifbeschreibungen zu den Tarifangeboten
PflegeBAHR, PflegeBAHR-PLUS der SIGNAL Krankenversicherung
finden Sie auf Seite 78.
Geringfügige Beschäftigung
Durch eine gesetzliche Änderung werden zum 01.01.2013 die monatlichen
Grenzwerte für geringfügig Beschäftigte von 400 Euro auf
450 Euro angehoben. Die Einkommensgrenze gilt bundesweit sowohl
in den alten als auch in den neuen Bundesländern.
Wichtig: Eine einzige geringfügige Beschäftigung wird nicht mit einer
versicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung zusam mengerechnet.
Lediglich die geringfügigen Beschäftigungen selbst werden addiert.
geringfügige Beschäftigung ohne versicherungspflichtige
Hauptbeschäftigung
(Nur) der Arbeitgeber hat vom Einkommen aus der geringfügigen
Beschäftigung (also höchstens von 450 Euro) Pauschal abgaben von
30 % zu zahlen: 13 % zur gesetz lichen Krankenversicherung, 15 %
zur gesetzlichen Renten versicherung (GRV) und 2 % Pauschalsteuer.
Durch diese Beitragspflicht wird keine eigenständige
versicherungspflich tige Mitgliedschaft in der GKV begründet. Die
geringfügige Beschäftigung bleibt versicherungsfrei. An die GKV
entstehen keine weiteren Ansprüche (z. B. auf Krankengeld). Mehrere
geringfügige Beschäftigungen werden weiterhin zusammen
gerechnet. Darüber hinaus müssen noch Beiträge an die Berufsgenossenschaft
und Umlagebeiträge zur Lohnfortzahlung und für den
Mutterschutz gezahlt werden (siehe Aufwendungsausgleichsgesetz,
Seite 81).
Besonderheiten in der GRV: Das „Regel-Ausnahme-Verhältnis“
wurde ebenfalls zum 01.01.2013 geändert. Geringfügig Beschäftigte
sind in der GRV grundsätzlich versicherungspflichtig. Dabei tragen
die Versicherten den Differenzbetrag (4 % vom Entgelt) zum Pauschalbeitrag
des Arbeitgebers und können u. a. Ansprüche auf
Erwerbsminderungsrente erwerben und die Vorteile der Riester-Förderung
in Anspruch nehmen. Zudem können Lücken in der Versicherungsbiographie
vermieden werden.
Die geringfügig Beschäftigten können sich jedoch von dieser Versicherungspflicht
in der GRV befreien lassen. Dann tritt Versicherungsfreiheit
ein und es bleibt beim Pauschalbeitrag des Arbeitgebers in
Höhe von 15 %.
Hinweis für privat Krankenversicherte: Der pauschale Arbeitgeberbeitrag
von 13 % an die GKV ist nur für gesetzlich Krankenversicherte
(entweder selbst versichert oder familienversichert) zu entrichten.
Der Arbeitgeber spart somit bei privat Krankenversicherten
diesen 13 %igen Pauschalbeitrag – sicherlich ein Argument für die
PKV.
KV-LEXIKON 95
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