SIGNAL KV-Handbuch - SIGNAL IDUNA Vertriebspartnerservice AG

KV-Lexikon (wichtige Fachbegriffe von A bis Z)
Berufseinsteiger oder Berufswechsler, die über der Jahresarbeitsentgeltgrenze
verdienen, müssen nicht bis Ende des Kalenderjahres
warten, sondern sind sofort zum Zeitpunkt der Beschäftigungsaufnahme
versicherungsfrei (siehe auch Seite 27)
Seit dem 01.07.2000 werden mindestens 55-Jährige, die in den letzten
5 Jahren vorher PKV-versichert waren, grundsätzlich nicht mehr
krankenversicherungspflichtig; sie bleiben versicherungsfrei.
Versicherungsjahr
Bei SIGNAL gilt nicht das Kalenderjahr, sondern es wird ab Ver sicherungsbeginn
12 Monate weitergerechnet (= Versicherungsjahr). In
der Pflegepflichtver sicherung gilt das Kalenderjahr.
Versicherungspflicht
Grundsatz: Seit dem 1. Januar 2009 ist jede Person in Deutschland
verpflichtet, sich gegen Krankheit zu versichern.
Versicherungspflicht für bestimmte Personen
a) Arbeitnehmer
Arbeitnehmer mit einem Arbeitsentgelt über 450 Euro im Monat sind
in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) generell versicherungspflichtig.
Höherverdienende Arbeitnehmer können bei Überschreiten
der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) von 52.200 Euro
prüfen, ob Sie in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln
können. Der Wechsel ist immer dann möglich, wenn der Arbeitnehmer
mit seinem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt die JAEG überschreitet.
b) Beamte
Beamte sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfrei.
Sie erhalten für sich und ihre Angehörigen von ihrem
Dienstherrn (Bund bzw. Landesbehörde) eine Beihilfe. Durch die
jeweils geltenden Beihilfevorschriften beteiligt sich der Dienstherr
prozentual an den Krankheitskosten. Ab dem 1.1.2009 sind Beamte
gesetzlich verpflichtet, über den nicht durch die Beihilfe gedeckten
Teil eine private Krankenversicherung abzuschließen.
c) Heilfürsorgeberechtigte
Die freie Heilfürsorge ist eine spezielle Form der Fürsorge des Dienstherrn
gegenüber seinen Beamten. Sie wird grundsätzlich dann
gewährt, wenn die Tätigkeit besonders gefahrgeneigt ist. Freie Heilfürsorge
erhalten nur die Beamten selbst, ihre berücksichtigungsfähigen
Angehörigen erhalten Beihilfe. Das heißt, auch
für die berücksichtigungsfähigen Angehörigen ist ab 1.1.2009 der
Abschluss einer die Beihilfe ergänzenden privaten Krankenversicherung
verpflichtend. Freie Heilfürsorge wird für den Zeitraum des aktiven
Diens tes gewährt. Im Ruhestand erhält der Beamte dann wieder
Beihilfe. Spätestens dann greift auch für die Heilfürsorgeberechtigten
die Pflicht zur Krankenversicherung. Heilfürsorgeberechtigten ist
nach wie vor eine Anwartschaftsversicherung zu empfehlen, da im
Ruhestand unter Umständen nur der Weg in den Basistarif offen
steht.
d) Selbstständige
Selbstständige und Freiberufler sind in der gesetzlichen Krankenversicherung
grundsätzlich nicht pflichtversichert. Sie können sich
in der GKV als freiwilliges Mitglied innerhalb von 3 Monaten weiterversichern.
Voraussetzung dafür ist, dass sie unmittelbar vor ihrer
Selbstständigkeit gesetzlich versichert gewesen sind und die Vorversicherungszeiten
erfüllen. Dafür müssen sie in den letzten fünf
Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar
vorher mindestens 12 Monate ununterbrochen gesetzlich versichert
gewesen sein. Wenn die 3-Monatsfrist verpasst wird, gelten
sie als Nichtversicherte und werden somit pflichtig. Diese Pflicht
endet mit dem Abschluss eines anderweitigen Krankenversicherungsschutzes.
Wie sind Selbstständige einzustufen, die sich (noch) nicht versichert
haben? Auch für diese gilt der Grundsatz: Sie sind dem System zuzuordenen,
in dem sie zuletzt (also vor Beginn der Nichtversicherung)
versichert waren.
Beispiel für Zuordnung zur GKV
Handwerker war bis 1995 als Geselle in der GKV pflichtversichert.
Er hat sich 1996 selbstständig gemacht und war bis heute nicht krankenversichert.
Lösung: Der Selbstständige ist der GKV zuzuordnen und seit
1.4.2007 in der GKV pflichtversichert.
Beispiel für Zuordnung zur PKV
Selbstständiger hat Ende 2002 seine private Krankenversicherung
beendet und war seitdem nicht anderweitig krankenversichert.
Lösung: Der Selbstständige ist der PKV zuzuordnen und ist seit
1.1.2009 gesetzlich verpflichtet, eine private Krankenversicherung
abzuschließen.
Anforderungen an den Versicherungsschutz
Die Pflicht zur Versicherung in der PKV knüpft an den Versicherungsschutz
bestimmte Mindestvoraussetzungen:
– Mindestens ambulante und stationäre Behandlungskosten müssen
abgesichert werden
– Der Versicherungsschutz darf höchstens als absoluten und prozentualen
Selbstbehalt 5.000 Euro im Kalenderjahr vorsehen.
– Besitzstand: Jede vor dem 1.4.2007 abgeschlossene Krankheitskostenversicherung
genügt diesen Anforderungen.
Sanktionen für Nichtversicherte, die der Pflicht nicht nachkommen
(Prämienzuschlag)
a) ... in der PKV
Kommt ein Nichtversicherter der Pflicht gemäß § 193 Abs. 3 VVG
nicht nach, so muss er für den gesamten Zeitraum der Nichtversicherung
einen Strafbeitrag in Form des so genannten Prämienzuschlags
zahlen. Für die Bemessung des Prämienzuschlags
beginnt der Zeitraum der Nicht versicherung frühes tens ab dem
1.1.2009. Kann der genaue Zeitraum der Nichtversicherung nicht
nachgewiesen werden, wird davon ausgegangen, dass der Versicherte
höchs tens 5 Jahre nicht krankenversichert war.
Ab dem 2. Monat einer Nichtversicherung wird ein Prämienzuschlag
verlangt
Prämienzuschlag ist in einem Betrag zusätzlich zum laufenden
KV-Beitrag zu zahlen. Der Versicherte kann hierfür Ratenzahlung
verlangen, wenn ihn der Prämienzuschlag ungewöhnlich hart
treffen würde.
SIGNAL intern: Ab einem Prämienzuschlag von 500 Euro erfolgt
im Versicherungsschein der Hinweis auf die Möglichkeit der
Ratenzahlung. Der Prämienzuschlag wird im Versicherungsschein
ausgewiesen.
Kann der Zeitraum der Nichtversicherung nicht genau bestimmt
werden, wird ein Zeitraum von 5 Jahren zugrunde gelegt
Höhe des Prämienzuschlags:
2. bis 5. Monat = 1 voller Monatsbeitrag für jeden angefangenen
Monat
ab 6. Monat = 1/6 Monatsbeitrag für jeden angefangenen
Monat
b) ... in der GKV
Auch in der GKV muss für den gesamten Zeitraum der Nichtversicherung
(gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) ein Strafbeitrag
gezahlt werden. Dieser wird ebenfalls für den gesamten Zeitraum
KV-LEXIKON 109
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