SIGNAL KV-Handbuch - SIGNAL IDUNA Vertriebspartnerservice AG

Wichtige gesetzliche Regelungen
SGB V SGB V
(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte
oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist
und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze
übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen
des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.
(4) 1 Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder und Enkel,
die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr.
2 des Ersten Buches). 2 Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die
Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme
erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden
und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. 3 Stiefkinder im Sinne
des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.
(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das
Mitglied die Krankenkasse.
(6) 1 Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für
die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die
Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. 2 Die
Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren für die Meldung nach Satz
1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke.
§ 44 Krankengeld
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie
arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem
Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4,
§§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
1. die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten;
dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn
sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5
Abs. 1 Nr. 13, soweit sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8
und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind,
2. hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt
gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf
Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung),
3. Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht
mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts
auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags,
einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf
Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung
haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die
Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt
nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes
Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben,
4. Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung
oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von
anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50
Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr.
4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die
ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
Für die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 und 3 gilt § 53 Absatz 8
Satz 1 entsprechend. Für die nach Nummer 2 und 3 aufgeführten Versicherten
bleibt § 53 Abs. 6 unberührt.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit
richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
§ 53 Wahltarife
(1) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils
für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten
übernehmen können (Selbstbehalt). 2 Die Krankenkasse hat für diese Mit-
glieder Prämienzahlungen vorzusehen.
(2) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für Mitglieder, die im Kalenderjahr
länger als drei Monate versichert waren, eine Prämienzahlung vorsehen, wenn
sie und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen in diesem Kalenderjahr
Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht in Anspruch genommen haben.
2 Die Prämienzahlung darf ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr gezahlten
Beiträge nicht überschreiten und wird innerhalb eines Jahres nach Ablauf des
Kalenderjahres an das Mitglied gezahlt. 3 Die im dritten und vierten Abschnitt
genannten Leistungen mit Ausnahme der Leistungen nach § 23 Abs. 2 und
den §§ 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr
noch nicht vollendet haben, bleiben unberücksichtigt.
(3) 1 Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung zu regeln, dass für Versicherte, die
an besonderen Versorgungsformen nach § 63, § 73b, § 73c, § 137f oder
§ 140a teilnehmen, Tarife angeboten werden. 2 Für diese Versicherten kann
die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.
(4) 1 Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich
und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für Kos tenerstattung
wählen. 2 Sie kann die Höhe der Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle
Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. 3 § 13 Abs. 2 Satz 2
und 3 gilt nicht.
(5) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung die Übernahme der Kosten für
Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen regeln, die nach § 34 Abs.
1 Satz 1 von der Versorgung ausgeschlossen sind, und hierfür spezielle Prämienzahlungen
durch die Versicherten vorsehen.
(6) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für die in § 44 Absatz 2 Nummer 2
und 3 genannten Versicherten gemeinsame Tarife sowie Tarife für die nach
dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten anzubieten, die einen
Anspruch auf Krankengeld entsprechend § 46 Satz 1 oder zu einem späteren
Zeitpunkt entstehen lassen, für die Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz
jedoch spätes tens mit Beginn der dritten Woche der
Arbeitsunfähigkeit. Von § 47 kann abgewichen werden. Die Krankenkasse hat
entsprechend der Leis tungserweiterung Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen.
Die Höhe der Prämienzahlung ist unabhängig von Alter, Geschlecht
oder Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen. Die Krankenkasse kann durch
Satzungsregelung die Durchführung von Wahltarifen nach Satz 1 auf eine
andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen. In diesen Fällen
erfolgt die Prämienzahlung weiterhin an die übertragende Krankenkasse.
Die Rechenschaftslegung erfolgt durch die durchführende Krankenkasse oder
den durchführenden Landesverband.
(7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für bestimmte Mitgliedergruppen,
für die sie den Umfang der Leistungen nach Vorschriften dieses Buches
beschränkt, der Leistungsbeschränkung entsprechende Prämienzahlung vorsehen.
(8) 1 Die Mindestbindungsfrist beträgt für die Wahltarife nach den Absätzen 2,
4 und 5 ein Jahr und für die Wahltarife nach den Absätzen 1 und 6 drei Jahre;
für die Wahltarife nach Absatz 3 gilt keine Mindestbindungsfrist. 2 Die Mitgliedschaft
kann frühestens zum Ablauf der Mindestbindungsfrist nach Satz 1, aber
nicht vor Ablauf der Mindestbindungsfrist nach § 175 Absatz 4 Satz 1 gekündigt
werden; § 175 Absatz 4 Satz 5 gilt mit Ausnahme für Mitglieder in Wahltarifen
nach Absatz 6.
(9) 1 Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen jeweils aus Einnahmen,
Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus diesen Wahltarifen auf Dauer
finanziert werden. 2 Die Krankenkassen haben darüber der zuständigen Aufsichtsbehörde
regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, Rechenschaft abzulegen.
3 Sie haben hierzu ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen
über die wesentlichen versicherungsmathematischen Annahmen, die
der Berechnung der Beiträge und der versicherungstechnischen Rückstellungen
der Wahltarife zugrunde liegen.
GESETZE 125
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