SIGNAL KV-Handbuch - SIGNAL IDUNA Vertriebspartnerservice AG

KV-Lexikon (wichtige Fachbegriffe von A bis Z)
tige Neuerungen hierzu resultieren aus den neuen VVG-Paragraphen
19 Abs. 1 und 19 Abs. 5. Hiernach ist der Versicherungsnehmer verpflichtet,
bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung bzw. Angebotsanfrage
alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme des
Versicherungsschutzes von Bedeutung sind, nach bestem Wissen
sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten und dabei
auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/ oder Beschwerden
anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Auf diese Verpflichtung
und die Rechtsfolgen muss der Versicherungsnehmer durch
gesonderte Mitteilung in Textform hingewiesen werden.
Bei einer Verletzung der Anzeigepflicht ergeben sich bestimmte
Rechte für den Versicherer. Je nachdem, ob der Kunde die Anzeigepflicht
vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos
verletzt, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen
oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag
anpassen. Diese Rechte sind bei PKV-Pflichtversicherten eingeschränkt.
Wahltarife in der GKV
Seit April 2007 können Krankenkassen Wahltarife anbieten. Für viele
sind die Angebote jedoch undurchsichtig und auch Verbraucherschützer
raten zur Zurückhaltung. Insbesondere Wahltarife mit Kostenerstattung
stehen offen in der Kritik. Sie verzer-ren den Wettbewerb
und benachteiligen die private Kranken versicherung. Zudem
basieren die festgelegten Beiträge auf Schätzungen der Krankenkassen.
GKV-Wahltarife müssen sich zwar selbst tragen, werden
aber von der Aufsichtsbehörde nur befristet genehmigt. Der Versicherte
lebt mit dem unguten Gefühl, dass sein Versicherungsschutz
jederzeit ganz wegfallen kann oder dass sich sein Beitrag aufgrund
einer fehlerhaften Schätzung dramatisch erhöht.
Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz können Krankenkassen
jetzt bestimmte Wahltarife anbieten. Die gesetzliche Grundlage
findet sich in § 53 SGB V. Zu unterscheiden ist dabei zwischen Wahltarifen,
die eine Krankenkasse anbieten muss (Pflichtangebote) und
solchen, die eine Kasse anbieten kann (Kann-Angebote).
Überblick der gesetzlichen Wahltarife:
Pflichttarife für ... Kann-Tarifangebote ...
3 integrierte Versorgung
3 Hausarzt
3 strukturierte Behandlungs-
programme
3 besondere ambulante
ärztliche Versorgung
3 Krankengeld für Selbst-
ständige
3 mit Selbstbehalt
3 mit Beitragsrückzahlung
3 mit Kostenerstattung für eine
Behandlung als Privatpatient
beim Arzt
3 mit Kostenerstattung für Leis-
tungen wie Zahnersatz, Seh-
hilfen, etc.
3 für alternative Medizin
Zum 1.1.2009 ist für gesetzlich krankenversicherte Selbstständige
der Anspruch auf Krankengeld weggefallen. Selbstständige haben
die Möglichkeit, sich durch Wahl des allgemeinen Beitragssatzes
den gesetzlichen Krankengeldanspruch zu sichern. Gesetzliche Kassen
müssen darüber hinaus noch Krankengeld-Wahltarife anbieten.
Diese haben dann eine 3-jährige Bindungsfrist. Jeder Selbstständige
muss sich selbst um eine entsprechende Absicherung kümmern.
Sinnvoll ist jedoch die Einkommensabsicherung bei einem privaten
Krankenversicherer. Schließlich sollte der finanzielle Schutz
der eigenen Existenz in die Hände eines professionellen Risikoträgers
gegeben werden. Vorteil: Das private Krankentagegeld kann
individuell und bedarfsgerecht abgesichert werden und unterliegt
nicht dem Progressionsvorbehalt.
Vorsicht vor 3-jähriger Bindungsfrist
Aufpassen müssen Mitglieder nämlich bei der 3-jährigen Bindungsfrist.
Entscheidet sich ein Mitglied für einen Selbstbehalttarif oder
Krankengeldtarif, bindet es sich dadurch für mindestens drei Jahre
an seine Krankenkasse. Hat sich der Versicherte für einen Krankengeld-Wahltarif
entschieden, wird sogar das Sonderkündigungsrecht
bei Erhebung eines Zusatzbeitrages ausgehebelt. Außerdem verzögert
es die vorzeitige Wechselmöglichkeit von freiwillig Versicherten
in die private Krankenvollversicherung. Sogar Selbstständige können
innerhalb dieser Bindungsfrist nicht in die PKV wechseln. Der
PKV Verband ist hier allerdings anderer Meinung. Alle anderen Kann-
Tarife haben eine 1-jährige Bindungsfrist. Pflichtwahltarife haben
übrigens keine Bindungsfrist.
Fazit
Krankenkassen selbst sprechen bei einigen Wahltarifen von einem
hohen Risiko und mahnen entsprechende Vorsicht an. Alle, die sich
für eine PKV entscheiden, sind dort bestens aufgehoben, denn fast
22 Millionen privat Zusatzversicherte können sich nicht irren.
Wartezeiten
Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Die allgemeine
Wartezeit gilt grundsätzlich für sämtliche Lei s tungen und
beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen und für Ehegatten einer
mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine
gleichartige Versicherung innerhalb von zwei Monaten nach der Eheschließung
beantragt wird. Die be sonderen Wartezeiten betragen für
Entbindung, Psycho thera pie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie
8 Monate (in den Tarifen ZahnBASIS, ZahnSTART,
ZahnPLUS und ZahnTOP entfallen die Wartezeiten).
SIGNAL verzichtet in den Tarifen der Krankenvollversicherung auf
die (allgemeinen und besonderen) Wartezeiten. Darüber hinaus wird
in den Zusatztarifen der Klinik-Serie, der Ambulant- und Zahn-Serie
und im PflegeSchutz-Programm auf die Wartezeiten verzichtet.
Wissenschaftlichkeitsklausel, § 4 Absatz 6 MB/KK
Der Versicherer leistet in vertraglichem Umfang für Untersuchungs-
oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin
überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für
Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg
versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine
schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen;
der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag
herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer
Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
Zahlungsverzug in der PKV
Seit dem 1.1.2009 ist jede Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung,
die die Pflicht zur Versicherung erfüllt, durch den Versicherer
ausgeschlossen. Bei Versicherungen, die nicht die Versicherungspflicht
erfüllen, können wir wie bisher auch vom Vertrag
zurücktreten (Nichtzahlung Erstbeitrag) bzw. den Vertrag kündigen
(Nichtzahlung Folgebeitrag). Gesetzliche Grundlage ist § 206 Abs. 1
VVG.
KV-LEXIKON 111
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