WO EIN WILLE – DA EIN WEG - GLE International

Klinisches Symposium
entenanwaltschaft und Gericht gemeldet werden müssen
und auch überprüft werden. Dies betrifft ca. 25 % der untergebrachten
Patienten, also jeden Vierten von ihnen bzw.
jeden Vierzigsten von allen psychiatrischen Aufnahmen:
••
medikamentöse Zwangsbehandlung,
••
körperliche Beschränkung (Fixierung etc.),
••
sonstige Beschränkungen wie Abnahme von Handy, Privatkleidung
etc.
Bei all diesen Beschränkungen ist immer darauf zu achten,
das jeweils gelindeste Mittel zur Gefahrenabwehr zu
finden bzw. dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu folgen!
Die Patientenanwaltschaft hat das Recht, jede einzelne
dieser Beschränkungen überprüfen zu lassen – also dem Gericht
zur nachträglichen Genehmigung vorzulegen.
Ausübung von Zwang nur in der
Akutpsychiatrie?
Natürlich gibt es auch in Heimen, Wohngemeinschaften
– auch in Familien von psychisch Kranken – und auch
auf somatischen Abteilungen (Intensivstation!) nur allzu oft
Ausübung von Zwang gegenüber psychisch kranken oder
geistig behinderten Personen. Dies sollte für die Psychiatrie
aber weniger Anlass zur Schadenfreude sein („Siehst du, nicht
nur wir…“), sondern Anlass für ein Angebot: Für die meisten
jener PatientInnen, die „draußen“ Zwangsmaßnahmen unterliegen,
musste die Psychiatrie in den letzten zwanzig Jahren
sowohl durch den gesellschaftlichen Druck und die juristische
Kontrolle als auch durch eine erhöhte Eigen-Anforderung
durch Bewusstseinsentwicklung eine komplexe „Kultur der
Überredung“ zum Erreichen von Freiwilligkeit erarbeiten.
Dieses mühsam erworbene Know how können wir jetzt teilweise
für die Weiterbildung z. B. von Pflegepersonal in den
Pensionisten-Heimen zur Verfügung stellen!
Haltung braucht Handwerk
Für das Ziel einer möglichst weitgehenden Vermeidung
von Freiheitseinschränkungen im stationären Bereich bedarf
es sowohl einer therapeutisch-deeskalierenden Grundhaltung
des gesamten Teams, als auch einer Handlungs-Kompetenz
für Extremsituationen. Bei jeder Einzelfallentscheidung spielt
auch die Prioritäten-Skala einer Abteilung (speziell im Nachtdienst)
eine Rolle: Geht es primär um Aufrechterhaltung von
„Ruhe und Ordnung“, oder aber um einen möglichst schonenden
Umgang auch mit gespannten, aggressiven und daher
„aufwendigen“ PatientInnen? Sie erinnern sich: „Salus suprema
lex“ vs. „Voluntas suprema lex“?
Speziell für jüngere AssistentInnen kann die Forderung
nach permanenter Deeskalation auch zur Überforderung
werden, wenn ihnen nicht durch konsequente Ausbildung
ein „Handwerkszeug“ zur Implementierung einer solchen
Haltung mitgegeben wird. („Haltung braucht Handwerk!“)
In meiner Tätigkeit als Supervisor vieler sozialpsychiatrischer
Teams habe ich in den letzten zwanzig Jahren die resignierte
Feststellung gehört: „Die Letzten beißen die Hunde.“
Manchmal kommt es bei gestiegenen Anforderungen bezüglich
gewaltfreier Behandlung ohne aliquote Steigerung der
Ressourcen und Kompetenzen zu einer Atmosphäre von
Verunsicherung und Angst: Dann steht schlimmstenfalls ein
überforderter junger Assistenzarzt nachts einem angstüberfluteten
und daher aggressivem psychotischen Patienten gegenüber
– eine hochexplosive Mischung!
Beim rationalen und humanen Umgang mit Zwang und
schlimmstenfalls Gewalt können wir uns weit weniger als
zum Beispiel bei Fragen der medikamentösen Einstellung
und Dosierung auf Evidenz basierte Erkenntnisse stützen.
Daher überwiegen oft lokal tradierte Abläufe, oft auch Lernen
am Beispiel – manchmal auch am schlechten Beispiel…
In Workshops zum Thema beklagten die AssistentInnen
oft, dass die Durchführung von Zwangsmaßnahmen ein für
sie zentraler und oft belastender Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit
sei – dass ein kompetenter Umgang mit solchen Situationen in
der Ausbildung aber keine entsprechend wichtige Rolle spielt.
Bei der Ausarbeitung von SOP (Standard Operating Procedures)
sollten auch „selbstgestrickte“ Handlungsvorgaben
fachliche und ethische Standards beachten:
1. Möglichst klare Abläufe inklusive Festlegung von Anordnungskompetenzen
und Durchführungskompetenzen
können dabei hilfreich sein: Also möglichst eindeutige
Klärung der Abläufe im Sinne von „WER macht WANN
WAS“? Auch für die möglichst schonende Durchführung
von unabwendbar gewordenen Zwangsmaßnahmen gibt
es „Standard-Situationen“, die dementsprechend auch
trainiert werden können.
2. Absolut kontraproduktiv ist ein erschöpft-beschämtes
Schweigen „danach“: Neben der Dokumentation ist De-
Briefing absolut notwendig!
Die an einer Zwangsmaßnahme beteiligten MitarbeiterInnen
sollten auf zwei Ebenen „nachbetreut“ werden (im
Idealfall von einem unbeteiligten Dritten, z. B. einem Oberarzt
der Abteilung):
a) möglichst bald nach dem Ereignis eine erste Gesprächsrunde
mit Schwerpunkt auf Umgang mit den
meist intensiven Gegenübertragungs-Emotionen (Wut,
Scham, Schuldgefühle etc.) sowie
b) mit deutlicherem zeitlichem Abstand eine weitere Gesprächsmöglichkeit
mit analytisch-strukturellem Schwerpunkt
in Richtung „Prophylaxe“: War der Vorfall eventuell
vermeidbar? Wenn ja, wodurch bzw. durch wen? Wie
wären vergleichbare Vorfälle in Zukunft zu verhindern?
Können wir „Soll-Bruchstellen“ herausarbeiten wie typische
Orte oder Zeitpunkte von Eskalation? (Beispiele
wären als Zeitpunkte die Dienstübergabe, als Orte die Stationstür
bzw. die Tür zum Personal-Zimmer etc.)
Unabhängig davon sollte man zumindest versuchen, nach
Deeskalation bzw. Abklingen der akuten Krise die Zwangs-
60 EXISTENZANALYSE 29/2/2012