WO EIN WILLE – DA EIN WEG - GLE International

Klinisches Symposium
anstalt“ – weiterhin über 40% Unterbringungen!)
Ressourcen
Das Schaffen eines guten Klimas zur Sicherung der Persönlichkeitsrechte
der PatientInnen und zur möglichst seltenen
Anwendung von Einschränkungen und Zwang dauert
oft Jahre. Umgekehrt kann aber eben dieses gute Klima in
sehr kurzer Zeit kaputt gemacht werden: Dies geht schnell
und leicht durch „Aushungern auf administrativem Weg“
im Sinn von Personalkürzungen, Ausweitungen des Versorgungsauftrages
(mit Folge von Überbelegung der Abteilungen
im Sinne eines „Crowding“ mit entsprechender zunehmender
Aggression etc.). Zur Kontextabhängigkeit gehört
also auch neben dem primären „intrapsychischen“ Faktor der
Psychopathologie bzw. des Verhaltens der PatientInnen und
des interpersonellen Faktors des „Abteilungs-Klimas“ auch
ein institutioneller Faktor.
Intrapsychische / interpersonelle / institutionelle
Abwehr
Eine konzeptuelle Hilfe beim Erkennen – und dadurch
oft auch Vermeiden – von eskalierender Aggression an der
Abteilung bietet die Unterscheidung der verschiedenen Abwehr-Ebenen:
1. Intrapsychische Abwehrmechanismen,
2. Interpersonelle Abwehr-Konstellationen,
3. Institutionelle Abwehr-Ebene.
Speziell bei schweren psychischen Störungen wie Persönlichkeitsstörungen
oder Psychosen sind PatientInnen in
höherem Maße auf interpersonelle Abwehr „zurückgeworfen“,
da ihre intrapsychischen (bzw. „reiferen“) Abwehrmechanismen
bzw. Coping-Strategien nicht mehr ausreichen,
um die so schwer aushaltbaren intensiven negativen Affekte
wie Aggression, Wut, Verzweiflung zu bewältigen. Dies
erleben wir als Behandler „von außen“ als mangelnde Affektkontrolle
bzw. als massive Verwendung von projektiver
Identifizierung – also den Versuchen der PatientInnen, jene
Gefühlszustände, die sie verbal nicht ausdrücken können,
uns als Behandler „emotional erleben zu lassen“. Durch diese
Dominanz der Mechanismen von Spaltung, Projektion
und eben projektiver Identifikation werden auch im Behandlungsteam
in kürzester Zeit intensive Gegenübertragungs-
Affekte ausgelöst. Gerade in diesen Fällen ist es besonders
wichtig, ein „Zurückschlagen“ des Teams auf einer kaum
bewussten Gruppen-Gegenübertragungs-Ebene zu vermeiden.
Aber auch die interpersonelle Abwehr (inklusive der
Gruppen-Phänomene) ist noch eingebettet in eine institutionelle
Abwehr-Struktur: Schon vor Jahrzehnten wurde ja die
Psychiatrie generell als „institutionelles Abwehrsystem“ gegen
triebhaft-unkontrolliertes Verhalten beschrieben. Heute
würden wir fragen, was denn die größte, durch die Psychiatrie
abzuwehrende Angst darstellt? Falls es die Angst vor
Chaos und Kontrollverlust ist, wird der „Kontrollauftrag“
prioritär sein – mit dem Risiko einer überschießenden Reglementierung.
Falls aber die größte Angst des Teams darin besteht,
„böse“ zu sein und daher schon das Bestehen auf eine konsequente
(und dadurch auch für Patienten verlässliche und
hilfreiche) Struktur als Gewaltausübung empfunden wird,
läuft eine „nur gute“ Sozialpsychiatrie Gefahr, Aggression
und Gewalt zu exportieren (schlimmstenfalls in Richtung
Maßnahmen-Vollzug in den „Sonderanstalten für geisteskranke
Rechtsbrecher“ wie z. B. in Göllersdorf). Stichworte
dazu sind: „Disziplinäre“ Entlassungen nach dem Motto
„Der gehört nicht zu uns“ bzw. „Für diesen Patienten können
wir nichts tun…“
Die Ausübung von Zwang in der Psychiatrie ist prinzipiell
„legitimierungspflichtig“ – nicht nur gegenüber Patientenanwaltschaft
und Gericht. Wir schulden auch (spätestens post
festum) den Betroffenen und ebenso den Angehörigen eine
Erklärung für unser Verhalten! Jedes Versäumnis in dieser
Richtung rächt sich spätestens bei der nächsten Aufnahme!
Abschließend möchte ich Ihnen zur Verdeutlichung
der Schwierigkeiten im Umgang der PsychiaterInnen mit
Zwangsmaßnahmen die Einschätzung eines berühmten Psychoanalytikers
und Psychiaters zitieren:
Es geht hinsichtlich des Zwanges nicht nur um unser Vorgehen
bei der Medikation, bei der Fixierung, bei der Unterbringung,
sondern um unsere Gesamthaltung dem Patienten
gegenüber, dessen eigene Zwänge wir nicht nur bekämpfen
sollten, sondern auch als Ich-Leistung respektieren müssen.
Und dies alles vielleicht am besten vor dem Hintergrund
eines gleichsam angemessenen eigenen Schuldgefühls, das
wir haben sollten als Mitglieder und Vertreter einer Gesellschaft,
die selbst immer Zwang ausübt und zum Teil für die
Entstehung der Zwänge des Patienten verantwortlich ist.
Eine offene und bewusste Haltung diesem Komplex gegenüber
würde uns vielleicht die schwierige Aufgabe erleichtern,
den nötigen vom unnötigen Zwang zu unterscheiden…
Stavros Mentzos
Anhang I
Grundsätze zum Umgang mit Eskalation
●●
●●
●●
Unmittelbar gefährliche Eskalation erkennt man meist
daran, dass die erregte Person verbal bzw. im Gespräch
nicht mehr erreicht werden kann. (Kein „affektiver Rapport“
mehr möglich.)
Nach einem Gewaltausbruch/Aggressionsdurchbruch
folgt oft eine Phase der Erschöpfung, wobei jedoch weiterhin
eine große Gefahr neuerlicher Aggression aufgrund
der prinzipiell unveränderten psychischen Labilität/Störung
besteht.
Soziale Kontrolle, d. h. in diesem Fall eine angemessene
aber konsequente Durchsetzung von Regeln, wirkt meist
deeskalierend!
62 EXISTENZANALYSE 29/2/2012