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Klinisches Symposium anstalt“ – weiterhin über 40% Unterbringungen!) Ressourcen Das Schaffen eines guten Klimas zur Sicherung der Persönlichkeitsrechte der PatientInnen und zur möglichst seltenen Anwendung von Einschränkungen und Zwang dauert oft Jahre. Umgekehrt kann aber eben dieses gute Klima in sehr kurzer Zeit kaputt gemacht werden: Dies geht schnell und leicht durch „Aushungern auf administrativem Weg“ im Sinn von Personalkürzungen, Ausweitungen des Versorgungsauftrages (mit Folge von Überbelegung der Abteilungen im Sinne eines „Crowding“ mit entsprechender zunehmender Aggression etc.). Zur Kontextabhängigkeit gehört also auch neben dem primären „intrapsychischen“ Faktor der Psychopathologie bzw. des Verhaltens der PatientInnen und des interpersonellen Faktors des „Abteilungs-Klimas“ auch ein institutioneller Faktor. Intrapsychische / interpersonelle / institutionelle Abwehr Eine konzeptuelle Hilfe beim Erkennen – und dadurch oft auch Vermeiden – von eskalierender Aggression an der Abteilung bietet die Unterscheidung der verschiedenen Abwehr-Ebenen: 1. Intrapsychische Abwehrmechanismen, 2. Interpersonelle Abwehr-Konstellationen, 3. Institutionelle Abwehr-Ebene. Speziell bei schweren psychischen Störungen wie Persönlichkeitsstörungen oder Psychosen sind PatientInnen in höherem Maße auf interpersonelle Abwehr „zurückgeworfen“, da ihre intrapsychischen (bzw. „reiferen“) Abwehrmechanismen bzw. Coping-Strategien nicht mehr ausreichen, um die so schwer aushaltbaren intensiven negativen Affekte wie Aggression, Wut, Verzweiflung zu bewältigen. Dies erleben wir als Behandler „von außen“ als mangelnde Affektkontrolle bzw. als massive Verwendung von projektiver Identifizierung – also den Versuchen der PatientInnen, jene Gefühlszustände, die sie verbal nicht ausdrücken können, uns als Behandler „emotional erleben zu lassen“. Durch diese Dominanz der Mechanismen von Spaltung, Projektion und eben projektiver Identifikation werden auch im Behandlungsteam in kürzester Zeit intensive Gegenübertragungs- Affekte ausgelöst. Gerade in diesen Fällen ist es besonders wichtig, ein „Zurückschlagen“ des Teams auf einer kaum bewussten Gruppen-Gegenübertragungs-Ebene zu vermeiden. Aber auch die interpersonelle Abwehr (inklusive der Gruppen-Phänomene) ist noch eingebettet in eine institutionelle Abwehr-Struktur: Schon vor Jahrzehnten wurde ja die Psychiatrie generell als „institutionelles Abwehrsystem“ gegen triebhaft-unkontrolliertes Verhalten beschrieben. Heute würden wir fragen, was denn die größte, durch die Psychiatrie abzuwehrende Angst darstellt? Falls es die Angst vor Chaos und Kontrollverlust ist, wird der „Kontrollauftrag“ prioritär sein – mit dem Risiko einer überschießenden Reglementierung. Falls aber die größte Angst des Teams darin besteht, „böse“ zu sein und daher schon das Bestehen auf eine konsequente (und dadurch auch für Patienten verlässliche und hilfreiche) Struktur als Gewaltausübung empfunden wird, läuft eine „nur gute“ Sozialpsychiatrie Gefahr, Aggression und Gewalt zu exportieren (schlimmstenfalls in Richtung Maßnahmen-Vollzug in den „Sonderanstalten für geisteskranke Rechtsbrecher“ wie z. B. in Göllersdorf). Stichworte dazu sind: „Disziplinäre“ Entlassungen nach dem Motto „Der gehört nicht zu uns“ bzw. „Für diesen Patienten können wir nichts tun…“ Die Ausübung von Zwang in der Psychiatrie ist prinzipiell „legitimierungspflichtig“ – nicht nur gegenüber Patientenanwaltschaft und Gericht. Wir schulden auch (spätestens post festum) den Betroffenen und ebenso den Angehörigen eine Erklärung für unser Verhalten! Jedes Versäumnis in dieser Richtung rächt sich spätestens bei der nächsten Aufnahme! Abschließend möchte ich Ihnen zur Verdeutlichung der Schwierigkeiten im Umgang der PsychiaterInnen mit Zwangsmaßnahmen die Einschätzung eines berühmten Psychoanalytikers und Psychiaters zitieren: Es geht hinsichtlich des Zwanges nicht nur um unser Vorgehen bei der Medikation, bei der Fixierung, bei der Unterbringung, sondern um unsere Gesamthaltung dem Patienten gegenüber, dessen eigene Zwänge wir nicht nur bekämpfen sollten, sondern auch als Ich-Leistung respektieren müssen. Und dies alles vielleicht am besten vor dem Hintergrund eines gleichsam angemessenen eigenen Schuldgefühls, das wir haben sollten als Mitglieder und Vertreter einer Gesellschaft, die selbst immer Zwang ausübt und zum Teil für die Entstehung der Zwänge des Patienten verantwortlich ist. Eine offene und bewusste Haltung diesem Komplex gegenüber würde uns vielleicht die schwierige Aufgabe erleichtern, den nötigen vom unnötigen Zwang zu unterscheiden… Stavros Mentzos Anhang I Grundsätze zum Umgang mit Eskalation ●● ●● ●● Unmittelbar gefährliche Eskalation erkennt man meist daran, dass die erregte Person verbal bzw. im Gespräch nicht mehr erreicht werden kann. (Kein „affektiver Rapport“ mehr möglich.) Nach einem Gewaltausbruch/Aggressionsdurchbruch folgt oft eine Phase der Erschöpfung, wobei jedoch weiterhin eine große Gefahr neuerlicher Aggression aufgrund der prinzipiell unveränderten psychischen Labilität/Störung besteht. Soziale Kontrolle, d. h. in diesem Fall eine angemessene aber konsequente Durchsetzung von Regeln, wirkt meist deeskalierend! 62 EXISTENZANALYSE 29/2/2012
Klinisches Symposium ●● ●● Aggressive bzw. gewaltbereite Menschen brauchen eine möglichst einfache, klare, authentische Botschaft – die vom gesamten Helfersystem einheitlich vertreten werden sollte! Im Zweifelsfalle hat der Schutz (des Patienten, aber auch der eigenen Person und der KollegInnen) Vorrang vor Grenzsetzung bzw. Regeldurchsetzung. Mentzos S (1991) Psychodynamische Modelle in der Psychiatrie. Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht Stein C (2012) Der klinische Blick: Intuition und klinische Erfahrung in der Krisenintervention. Referat bei den Lindauer Psychotherapiewochen am 18.04.2012 ●● ●● ●● Macht bzw. ausreichende physische Übermacht ist eine notwendige, aber beileibe nicht hinreichende Voraussetzung zur Intervention bei Bedrohung oder Gefahr von Gewalt! Langfristige De-Eskalation ist letztlich nur möglich durch Beziehung zwischen Patient und BehandlerInnen: Dadurch können zumindest in Ansätzen wieder soziale Werthaltungen, Respekt beim Patienten entwickelt werden und Grenzsetzungen ertragen werden. Soziale Kontrolle bedeutet in diesem Zusammenhang die Übernahme einer spezifischen Hilfs-Ich-Funktion, nämlich der Fähigkeit zur ausreichenden Affekt- und Impulskontrolle! Anhang II Entdifferenzierung der Ausdrucksmittel → Meinungskampf → Druck ausüben → Bruch von Kommunikationsregeln → Bruch von Vereinbarungen → Drohung und Sachbeschädigung → Tätlichkeit → Körperverletzung → Gefährliche Gewalt → Tötung/Tötungsversuch Lautes Reden bis Schreien, Befehlston, stures Beharren Aufrechnen alter Kränkungen, oft symmetrische verbale Eskalation Setzung von Ultimaten, passiver Widerstand/ Verweigerung nicht mehr ausreden lassen, weiter schimpfen während ein anderer spricht, Entwertung und Beschimpfung des Kommunikationspartners Schaffung von „vollendeten Tatsachen“/“faits accomplis“, Missachtung von Abmachungen Einschüchterung/Bedrohung durch Gestik und verbal, Sachbeschädigung (Gläser, Fensterscheiben, Möbel…) Kratzen, Schubsen, schließlich Rauferei, Ohrfeigen etc. Faustschläge, Fußtritte etc. Waffengebrauch, Schlagen mit Gegenständen Tab. 1: Stufen der Eskalation. Aus: Ketelsen et al. 2004 Literaturempfehlung zum Einstieg ins Thema: Ketelsen, R., Schulz, M. und Zechert, Ch. (Hg.): Seelische Krise und Aggressivität. Der Umgang mit Deeskalation und Zwang. Bonn 2004, Psychiatrie-Verlag Mentzos S (1988) Interpersonale und institutionalisierte Abwehr. Frankfurt: Suhrkamp Anschrift des Verfassers: Dr. med. Rainer Gross Landesklinikum Weinviertel Hollabrunn Robert-Löffler-Straße 20 A-2020 Hollabrunn psychiatrie@hollabrunn.lknoe.at EXISTENZANALYSE 29/2/2012 63
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