Freie Vorträge und Poster - Jahrestagung DDG 2012

S58 46. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft | 1. – 4. Juni 2011, Leipzig
zwei Hausarztpraxen (n = 58, Alter 74,7 J, HbA1c 7,9%, 53% Frauen) und
einer Hochschulambulanz für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen
(n = 141; Alter 72,4 J, Diabetesdauer 16,5 J, HbA1c 7,5%, BMI
32,7 kg/m 2 , 44% Frauen) wurden 2010 in jeweils einem Quartal die Behandlungsdetails
der Diabetes Patienten zur konventionellen Insulintherapie
erfasst. Patienten mit einer festen Dosis Normalinsulin morgens
und einer festen Dosis Kombinationsinsulin abends (n = 4) wurden
ebenfalls als konventionelle Insulintherapie gewertet. Alle Patienten
nutzten Humaninsulin. Ergebnisse: Folgende Insulinmischungen wurden
verwendet: 91,5% 30/70, 5% 25/75, 3% 50/50, 0,5% 10/90. Die
Tagesinsulindosis betrug 43,9 IE (8 – 150 IE). Die Insulindosis pro Kilogramm
Körpergewicht betrug 0,52 IE (0,10 – 1,85, Gewicht nur für Universitätspoliklinik
verfügbar). Der mittlere Anteil der Morgendosis beträgt
57% (min. 32, max. 83%) und der mittlere Anteil der Abenddosis
43% (17 – 67%) der Tagesinsulindosis. Eine Tagesinsulindosis von exakt
66% (2/3) wurden von 6,5% der Patienten genutzt. Eine Tagesdosis von
60 – 70% der Tagesinsulindosis hatten 27,6%. In den Hausarztpraxen
nutzten 38% und in der Hochschulambulanz 23% der Patienten etwa
2/3 der Tagesinsulindosis am Morgen. Das Alter der Patienten in Praxis
und Poliklinik war nicht signifikant unterschiedlich, die tägliche Insulindosis
war in der Poliklinik im Vergleich zu den Hausarztpraxen um
10 IE signifikant höher (46,8 vs. 36,7 IE/d) und der Hba1c-Wert um 0,5%
signifikant niedriger (7,95 vs. 7,48%). Schlussfolgerung: Die in Lehrbüchern
und Leitlinien erwähnte Insulindosisverteilung bei konventioneller
Insulintherapie von 2/3 der Tagesinsulindosis am Morgen trifft
bei differenzierter Therapie bei strukturiert geschulten Patienten nur auf
28% der Patienten zu.
P158
Probleme am Arbeitsplatz und Inzidenz von
schweren und nicht schweren Hypoglykämien
bei Patienten mit Diabetes mellitus
Reise K 1 , Hartung V 1 , Kloos C 1 , Kellner C 1 , Müller N 1 ,
Wolf G 1 , Müller UA 1
1
Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere Medizin III,
Jena, Germany
Fragestellung: Hypoglykämien (HYPOs) können mit einer Verminderung
der kognitiven Reaktionsfähigkeit einhergehen und zu Gefahren
für den Patienten, seine Umgebung und so auch zu Schwierigkeiten im
Beruf führen. Die Initiierung einer Insulintherapie hat so beispielsweise
bei Kraftfahrern oder Polizisten beträchtliche Konsequenzen. Aktuelle
Arbeitsmedizinrichtlinien geben an, dass 10% der insulinbehandelten
Patienten mindestens eine schwere HYPO pro Jahr erleiden und bei
konventioneller Insulintherapie 2 – 3 nicht schwere HYPOs pro Woche
auftreten. Wir untersuchten die Inzidenz schwerer und nicht schwerer
HYPOs bei berufstätigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1(DM 1)
und 2(DM 2), um die Aktualität dieser Daten in den Diabetestypen zu
verifizieren. Methodik: In einer Hochschulambulanz für Endokrinologie
erfassten wir die Häufigkeit sämtlicher HYPOs bei 162 berufstätigen
Patienten unter Insulintherapie mittels eines standardisierten Fragebogens:
100 DM 1 (Alter 41,8 J; 17,2 J Diabetesdauer; BMI 25,6 kg/m 2 ;
HbA1c 7,5%) und 62 DM 2 (Alter 54,1 J, Zeit seit Diagnose 12,4 J; BMI
32,6 kg/m 2 ; HbA1c 7,4%). Alle Patienten haben in den letzten 20 Jahre
an einem strukturierten Schulungsprogramm teilgenommen. Wir definierten
nicht schwere HYPOs als Zustand mit typischen Symptomen
einer HYPO und rascher Besserung nach Kohlenhydratzufuhr oder einem
Blutglukosemesswert unter 2,2 mmol/l (40 mg/dl) auch ohne
Symptome. Eine schwere HYPO definierten wir als Notwendigkeit einer
i. v. Glukosegabe oder i. m. Glukagoninjektion. Wir bildeten eine Likert-
Skala von 1 – 6 um Beeinträchtigung durch Unterzuckerungen und
Schwierigkeiten am Arbeitsplatz (SA) zu messen (1: keine; 6: sehr
große). Die Patienten wurden in keine SA (Score 1 – 3) und SA (Score
4 – 6) gruppiert. Klinische und laborchemische Daten stammen aus der
elektronischen Patientenakte EMIL (http://www.itc-ms.de). HbA1c wurde
anhand der DCCT adjustiert. Ergebnisse: Mindestens eine nicht
schwere HYPO pro Quartal trat zu 94,0% bei DM 1 und zu 43,5% bei
DM 2 auf. Die mittlere Häufigkeit pro Woche war 1,81; 0,26 (p < 0,01).
Schwere HYPOs in den letzten 12 Monaten hatten 8% der DM 1
(0,1/Pat/J) und niemand bei DM 2, p < 0,05. Seit Diagnose traten schwere
HYPOs bei 33% DM 1 und bei 5% DM 2 auf. Patienten mit DM 1 gaben
gleich häufig SA an wie jene mit DM 2 (15,7%; 18,4%; p = 0,92). Bei SA
war die empfundene Beeinträchtigung durch HYPOs größer (5 vs. 3,
p < 0,01). Es ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede
für Patienten mit bzw. ohne SA hinsichtlich der Häufigkeit schwerer
HYPOs und nicht schweren HYPOs, wobei letztere tendenziell häufiger
bei Patienten mit SA auftreten (2,0; 1,4/Pat/Woche; p = 0,1). Schlussfolgerungen:
Die Häufigkeit von Hypoglykämien bei berufstätigen Patien-
ten mit Diabetes ist niedriger als in den Standardwerken der Arbeitsmedizin
angegeben wird, insbesondere bei Typ 2 wird sie bei weitem
überschätzt. Außerdem scheinen Schwierigkeiten am Arbeitsplatz mehr
durch häufigere nicht schwere Hypoglykämien als durch schwere bestimmt
zu sein.
P159
Depressives Syndrom und Hypoglykämie:
20 Jahre Diagnoseverzögerung bei einer einfach
zu behandelnden Erkrankung (Fallbericht)
Richter S 1 , Kloos C 1 , Wolf G 2 , Müller UA 1
1 Universitätsklinikum Jena, Innere Medizin III, FB
Endokrinologie & Stoffwechselerkrankungen, Jena,
Germany; 2 Universitätsklinikum Jena, Klinik für Innere
Medizin III, Jena, Germany
Anamnese: Eine 52-jährige sehr schlanke Patientin klagt über seit Jahren
langsam zunehmender Schwäche, belastungsabhängige Luftnot sowie
Appetitlosigkeit, Erbrechen und fehlende Gewichtszunahme. Bei der
Erhebung der gynäkologischen Anamnese fiel eine frühe Menopause mit
39 Jahren nach der zweiten Geburt auf, die per Sectio 1989 erfolgte und
mit massivem Blutverlust und Intensivtherapie. Konnte nicht Stillen.
Seit 2009 wegen Schwäche häufig geweint. Hausärztin äußerte Verdacht
auf Depression. Zeitnaher Termin beim Psychiater war nicht möglich.
Wegen niedriger Blutglukose Vorstellung in einer Diabetesambulanz.
Die Patientin nimmt keine Medikamente ein. Klinischer Befund: sehr
schlanke Patientin, reduzierter Ernährungszustand (BMI 20,4), kühle,
blasse, trockene Haut, grobe Schuppung am Rücken, Gesicht pastös,
Augen verquollen, komplettes Fehlen der Achsel- und Schambehaarung,
Schilddrüse nicht tastbar, Puls 55/min, RR 103/83 mm Hg, Herz, Lunge
und Abdomen unauffällig. Im Schildendrüsensonogramm sehr kleines
Organ (1,7 ml) mit echoreichem, gering inhomogenem Parenchym ohne
Knoten. Osteodensitometrie: Normalbefund. Diagnose und Einschätzung:
Bereits durch die charakteristischen Beschwerden und typischen
klinischen Zeichen des Hypogonadimus (fehlende sekundäre Behaarung,
sekundäre Amenorrhoe nach komplizierter Geburt, sehr frühe Menopause),
der Hypothyreose (Hypotonie und Bradykardie, blasse, trockene,
schuppende Haut) und der Nebenniereninsuffizienz (Hypotonie, Schwäche,
Hypoglykämie) konnte die Verdachtsdiagnose einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
(Sheehan-Syndrom) gestellt werden. Labor:
Hypoglykämie (Blutglukose: 3,2 mmol/l), Anämie, Hyponatriämie, leichte
Kreatinerhöhung, nicht messbares Cortisol mit niedrig normalem
ACTH, nicht messbares freies T4 mit TSH im oberen Normbereich, Estradiol
unterhalb des Messbereiches mit erniedrigtem LH und FSH,
Wachstumshormon und Prolaktin erniedrigt. Im ACTH-Test konnte das
Serumcortisol nicht ausreichend stimuliert werden. Schilddrüsen- oder
Nebennierenantikörper sind nicht nachweisbar. Therapie: Zwanzig Jahre
nach der primären Schädigung bei einer schweren Geburt wurde
anhand von Anamnese und klinischem Befund die Diagnose Sheehan-
Syndrom gestellt. Unter Substitution von 15 mg Hydrodcortison und
L-Thyroxin beginnend mit 12 normalisierte sich die Leistungsfähigkeit
der Patientin innerhalb weniger Tage (fühlt sich „super“, kann erstmals
mehrere Etagen Treppen ohne Beschwerden steigen), Appetit und Gewicht
nahmen zu, Übelkeit und Erbrechen verschwanden, die Stimmung
normalisierte sich ohne antidepressive Therapie, das Serumkreatinin
normalisierte sich. Die Patientin erhielt einen Cortisol-Notfallpass und
führt die Therapie derzeit mit der Standarddosierung von 15 mg Hydrocortison
(10 mg morgens und 5 mg gegen 14 Uhr) sowie 50 mg L-Thyroxin
täglich fort. Ein Estrogenersatz wurde wegen fehlender Osteoporose
nicht eingeleitet.
& Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! &
Diabetologie & Stoffwechsel 2011; 6: S1–S103