Freie Vorträge und Poster - Jahrestagung DDG 2012

Postersitzung 9: Medikamentöse Therapie des Typ 2-Diabetes
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Geringere Inzidenz mikro- und makrovaskulärer
Komplikationen unter Insulin Glulisin im
Vergleich zu kurzwirksamem Humaninsulin bei
Typ 2 Diabetespatienten unter realen
Versorgungsbedingungen in Deutschland
Kress S 1 , Dippel FW 2 , Kostev K 3 , Giani G 4 , Rathmann W 5
1 Vinzentius-Krankenhaus Landau, Innere Medizin, Landau/
Pfalz, Germany; 2 Sanofi-Aventis Deutschland GmbH,
Gesundheitsökonomie, Berlin, Germany; 3 IMS HEALTH
GmbH & Co. OHG, Center of Excellence Patient Data,
Frankfurt am Main, Germany; 4 Heinrich-Heine Universität,
Diabetes Forschungsinstitut, Düsseldorf, Germany;
5 Heinrich Heine University, Institute of Biometrics and
Epidemiology, Düsseldorf, Germany
Fragestellung: Trotz deutlicher Fortschritte in der Diabetestherapie haben
Typ 2 Diabetespatienten (T2DM) ein erhöhtes Risiko Spätkomplikationen
zu entwickeln. Bei unzureichender Stoffwechsel-kontrolle unter
nichtmedikamentösen Maßnahmen oder oraler antidiabetischer Behandlung
wird deshalb heute ein früher Einstieg in die Insulintherapie
empfohlen. Unter den kurz wirksamen Insulinen zeichnet sich das Analoginsulin
Glulisin durch eine besonders schnelle und hohe Absorption
aus dem subkutanen Gewebe aus. Für Glulisin konnte im Vergleich zu
kurzwirksamem Humaninsulin eine stärkere Senkung des postprandialen
Blutzuckeranstiegs sowie eine raschere Normalisierung der postprandialen
Mikrozirkulation gezeigt werden. Methodik: Im Rahmen einer
retrospektiven Kohortenstudie wurden die Daten von 12.109 T2DM
aus bundesweit 1.919 Arztpraxen (Disease Analyzer, IMS HEALTH) ausgewertet.
Eingeschlossen wurden Patienten die zwischen 09/2004 und
03/2010 erstmals ein kurzwirksames Humaninsulin (n = 11.157) oder
Insulin Glulisin (n = 952) erhielten und folgende Einschlusskriterien erfüllten:
Mindestdiabetesdauer ‡ 2 Jahre vor der ersten Insulingabe (Indexdatum
= ID), älter als 40 Jahre zum ID, mindestens 1 Arztbesuch
sechs Monate vor dem ID sowie pro Halbjahr nach dem ID über wenigstens
3,5 Jahre. Primärer Endpunkt war die Inzidenz mikro- und makrovaskulärer
Ereignisse (ICD-10 Diagnosen). Die Analyse der ereignisfreien
Intervalle erfolgte mit der Kaplan-Meier Methode in Verbindung mit
einem Log-Rank-Test. Zur Ermittlung der relativen Erkrankungsrisiken
(Hazard Ratios = HR) wurde -unter Berücksichtigung potentieller Störfaktoren-
ein multivariates Cox-Regressionsmodell verwendet. Ereignisse
innerhalb von sechs Monaten nach erstmaliger Insulingabe wurden
nicht berücksichtigt. Ergebnisse: Das Risiko mikro- oder makrovaskuläre
Ereignisse war nach 3,5 Jahren unter Glulisin um ca. 20% niedriger als
unter kurzwirksamem Humaninsulin (p < 0,05). Besonders ausgeprägt
war der Unterschied zugunsten von Glulisin bei der koronaren Herzerkrankung
(HR = 0,78; 95% Konfidenzintervall [KI]= 0,62 – 0,99) sowie
bei der Polyneuropathie (HR = 0,74; 95% KI = 0,58 – 0,93). Herzinfarkte
und Retinopathien traten unter Glusilin ebenfalls weniger häufig auf,
verfehlten aber -vermutlich wegen der geringen Ereignisrate- knapp
die Signifikanzschwelle. Schlussfolgerungen: Unter realen Versorgungsbedingungen
geht der Einsatz des kurzwirksamen Insulinanalogons
Glulisin im Vergleich zu kurzwirksamem Humaninsulin mit einer
verminderten Inzidenz mikro- und makrovakulärer Komplikationen einher.
Die Beobachtungen sollten durch randomisierte kontrollierte Studien
überprüft werden. Die Untersuchung wurde mit finanzieller Unterstützung
durch die Firma Sanofi-Aventis Deutschland GmbH durchgeführt.
Es stellt sich deshalb die Frage, ob die pharmakologischen Vorteile
von Glulisin Auswirkungen auf das Auftreten mikro- und makrovaskulärer
Komplikationen im Vergleich zu kurzwirksamem Humaninsulinen
haben.
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Therapiewahl und Entscheidungskriterien im
Rahmen einer Therapieeskalation bei mit
Basalinsulin behandelten Typ-2-Diabetikern:
Ergebnisse einer Erhebung im ambulanten
Versorgungssektor in Deutschland
Reuter HM 1 , Kluge S 2 , Patzelt-Bath AEG 2 , Fehske CJ 2 ,
Silbermann S 2 , Fröhlich H 2 , Jahn E 3 , Limberg R 2
1 Ambulantes Medizinisches Zentrum Jena GmbH, Jena,
Germany; 2 Berlin-Chemie AG, Medizin & Forschung, Berlin,
Germany; 3 Momentum Research, Allschwil, Switzerland
Fragestellung: Eine leitliniengerechte antihyperglykämische Therapie
beinhaltet für mit Basalinsulin behandelte Patienten sowohl die Option
46. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft | 1. – 4. Juni 2011, Leipzig
einer Kombination mit einem OAD als auch die Eskalation der Insulintherapie.
Orientiert an individuellen Bedürfnissen und Zielwerten erfordern
erweiterte Strategien ärztlicherseits komplexe Entscheidungsprozesse.
Ziel dieser Untersuchung war, Erkenntnisse zum Vorgehen im
Rahmen der Therapieeskalation zu generieren. Dies betrifft sowohl die
Ebene der Therapiewahl (zusätzliche OAD-Gabe vs. Intensivierung der
Insulintherapie) als auch die zu Grunde liegenden Entscheidungskriterien.
Methodik: Standardisierte retrospektive, schriftliche Befragung
von ¾rzten im ambulanten Bereich (05/2010 – 10/2010). Dokumentation
von Daten zu Art und Dosierung der bisherigen und eskalierten antihyperglykämischen
Therapie sowie von relevanten Entscheidungskriterien
für die Therapiewahl. Die statistische Auswertung erfolgte deskriptiv
mittels SAS (Version 9.2). Ergebnisse: Insgesamt dokumentierten
855 diabetologisch tätige ¾rzte 10.188 Patienten (Daten vor Therapieausweitung
[MW € SD]: Alter 62,9 € 11,6 Jahre; BMI 31,2 € 5,6 kg/m 2 ;Erkrankungsdauer
T2DM 8,2 € 6,4 Jahre; Zeitraum Basalinsulintherapie
3,1 € 3,4 Jahre; zusätzlich OAD 77,2% – davon Metformin 85,6%; HbA1c
8,3 € 1,3%). Bei 80,4% der Patienten mit vorheriger Metformin-Therapie
wurde diese fortgesetzt. Ausweitung des Therapieregimes: OAD zusätzlich
zu Basalinsulin erhielten 41,5% aller Patienten, bei 56% wurde die
Insulintherapie intensiviert. Zum Zeitpunkt der Eskalation bekamen in
der „OAD-Gruppe“ neu 63% DPP-4-Hemmer, 37,6% Metformin, 10,3%
Sulfonylharnstoffe, 3,4% Glitazone; in der „Insulin-Gruppe“ erhielten
67,3% eine ICT, 28,4% eine CT. Entscheidungskriterien: Leitkriterium für
die Therapieausweitung war ein zu hoher ppBZ (62,9%). Eine effiziente
HbA1c-Senkung war mit 70% in beiden Gruppen das bedeutendste Kriterium
für die Therapiewahl. Für die OAD-Wahl folgten keine zusätzliche
Gewichtszunahme (65,2%) oder Hypoglykämien (53,5%). Die Wahl
des Insulinregimes wurde vor allem durch eine gezielte Therapie des
ppBZ (65,9%) determiniert, gefolgt von der Therapie des NBZ (32,8%)
und Flexibilität (30,0%). In der „OAD-Gruppe“ wurde bei 29,3% die Basalinsulindosis
verändert, im Mittel um je ~1 I.E. morgens/abends reduziert.
Schlussfolgerungen: Erstmals wurden für Patienten mit T2DM
und bestehender Basalinsulintherapie in dieser Studie ausführlich das
„Wie“ und das „Warum“ einer Therapieeskalation dokumentiert. Trotz
eines HbA1c deutlich > 6,5% wurde nur bei ca. jedem zweiten Patienten
die Insulintherapie intensiviert, mehr als jeder Dritte erhielt eine orale
Therapieausweitung. Leitende Kriterien für die Therapieentscheidung
zeigen wiederum eine hohe Deckungsgleichheit mit den aktuellen Leitlinienempfehlungen
und unterstreichen die Bedeutung des ppBZ als
auch die Vermeidung von Gewichtszunahme und Hypoglykämien als
Therapiebegleitziele.
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Metformin bei Typ-2-Diabetes mellitus: Vitamin
B12-Mangel und diabetische Polyneuropathie in
der täglichen Praxis
Jungmann E 1 , Bolle J 1 , Schmitz C 1 , Jungmann G 1
1 St. Vinzenz Hospital Rheda-Wiedenbrück, Schwerpunkt
Diabetes-Endokrinologie, Rheda-Wiedenbrück, Germany
Fragestellung: In der HOME-Studie (De Jager et al., 2010) wurde bei 10%
der mit Metformin behandelten Typ-2-diabetischen Patienten ein Vitamin
B12-Mangel beobachtet, allerdings ohne nachweisbare neurologische
Folgen. Mögliche Konsequenzen dieser Beobachtung blieben daher
kontrovers. Deshalb sollte jetzt überprüft werden, inwieweit bei Metformin-behandelten
Patienten in der täglichen Praxis ein Vitamin
B12-Mangel nachweisbar ist und ob dieser einen Einfluss auf die Entwicklung
einer diabetischen Polyneuropathie haben könnte. Methoden:
88 konsekutive, mit Metformin über ‡ 1 Jahr mit Metformin behandelte
Typ-2-diabetische Patienten (37 Frauen, 51 Männer, Alter: 66 € 2 Jahre
[SEM], Diabetesdauer: 10 € 2 Jahre, Metformin: 1450 € 120 mg/Tag über
6 € 2 Jahre) wurden in die Querschnittsstudie aufgenommen, in der neben
den Vitamin B12-Spiegeln auch die Folat-, 25-OH-Vitamin D- und
PTH-Spiegel mit Enzymimmunoassays gemessen wurden, zusätzlich erfolgte
bei den Patienten eine Screeninguntersuchung auf diabetische
Polyneuropathie. Ergebnisse: 10% der Patienten hatten einen manifesten
Vitamin B12-Mangel, insgesamt 29% der Patienten erniedrigte Vitamin
B12-Spiegel < 200 pmol/l. Patienten mit erniedrigtem Vitamin B12
waren länger und in höheren Dosierungen mit Metformin behandelt als
Patienten mit normalem Vitamin B12 (p < 0,05). Sie hatten häufiger eine
diabetische Polyneuropathie, niedrigere Folatspiegel und häufiger auch
einen Vitamin D-Mangel (p < 0,05). Bei erniedrigten Vitamin B12-Spiegeln
wird eine diabetische Polyneuropathie früher und trotz besserer
HbA1c-Werte nachweisbar (p < 0,05). Schlussfolgerungen: Da der Metformin-assoziierte
Vitamin B12-Mangel doch neurologische Konsequenzen
zu haben scheint, kann er ein Morbiditätsrisiko darstellen: Patienten
sollten deshalb daraufhin überprüft und eine Vitamin B12-Substitution
& Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! &
Diabetologie & Stoffwechsel 2011; 6: S1–S103
S59