EL Sistema de Salud del Perú

Los planes ofrecidos por las EPS también pueden incluir copagos. Sin embargo,
la normativa fija ciertos topes en este tipo de financiamiento. La Ley N° 27056
(de creación de EsSalud) establece que en el plan de salud los copagos no
pueden superar (salvo consentimiento expreso del trabajador) el 2% del ingreso
mensual del asegurado, por cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10%,
por cada hospitalización. 38
Como en otros seguros sociales, EsSalud cuenta con una reserva técnica, para
enfrentar situaciones imprevistas, la que debe mantenerse como mínimo en un
nivel equivalente al 30,0% del gasto incurrido para la producción de prestaciones
durante el ejercicio anterior. En 2011, tal reserva se ubicaba en S/. 1,3 millones
(0,25% del PBI). Como se observa en el Recuadro 5, este nivel no resulta muy
diferente de lo establecido en las recomendaciones usuales.
Recuadro 5. Reservas técnicas en seguros de salud
En el campo de la seguridad social existen principalmente dos clases de reservas: la
reserva técnica y la reserva para imprevistos. La primera es aquella que se crea para
financiar futuros pagos y que, a la vez, cumple una función en la financiación del
costo de las prestaciones, generando ingresos en concepto de inversiones, mientras
que la segunda es aquella que se crea para paliar cualquier insuficiencia temporal
debido a una disminución de los ingresos en concepto de cotizaciones o a un exceso
de gastos en concepto de prestaciones. Asimismo, la reserva técnica se vincula con las
prestaciones de largo plazo (por ejemplo, las pensiones), y la reserva para imprevistos
con prestaciones de corta duración (como la asistencia médica) (OIT, 2001).
En el seguro de salud, la reserva para imprevistos suele equivaler, como mínimo, a
dos meses de costos de funcionamiento, pero puede ser más elevada si la cobertura
del régimen es baja y, marginalmente menor, si dicha cobertura es alta y los riesgos
más amplios. Habitualmente, la legislación estipula los tipos de inversión apropiada
de las reservas, a efectos de garantizar la seguridad de los fondos. La legislación en
materia de seguro social de salud, la legislación nacional, los convenios locales o las
circunstancias restringen las inversiones al mercado nacional. En el contexto de la
asistencia médica, las reservas de menor cuantía suelen invertirse en actividades
directamente relacionadas con la salud, por ejemplo, en clínicas, unidades de
rehabilitación y talleres de fabricación de prótesis (OIT, 2001).
En América Latina, algunos organismos de la seguridad social cuentan con reservas
técnicas pero asociadas al cumplimiento del pago de pensiones u otros fines. Por
ejemplo, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), que administra el seguro de
salud, cuenta con una reserva técnica para el cumplimiento de los pagos diferidos
38
La norma también establece que no están sujetas a copago las atenciones en servicios de
emergencia, la prestación de maternidad ni las prestaciones preventivas y promocionales
previstas, de bienestar y promoción social y las prestaciones económicas. Tampoco las que
ofrezcan las entidades empleadoras en establecimientos propios de salud.
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