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Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 13-17
Chirurgia endoscopica trans-pterigo-mascellare
alla fossa pterigopalatina e infratemporale.
Nozioni anatomiche e nostra esperienza clinica
C. Bordonaro
UO di Otorinolaringoiatria, Policlinico “S. Orsola-Malpighi”, Università di Bologna
Introduzione
L’approccio endoscopico endonasale, grazie allo sviluppo
della tecnica, dello strumentario chirurgico e di visualizzazione,
all’ausilio di strumenti di supporto intraoperatori
(neuronavigatore, doppler, debrider) ma soprattutto alla
stretta collaborazione multispecialistica (neurochirurgo,
oftalmologo e maxillo-facciale), ha ampliato i suoi campi di
applicazione passando dal trattamento delle sole patologie
flogistiche naso-sinusali alla gestione di patologie tumorali
benigne e maligne, non solo dei seni paranasali ma anche
di quelle coinvolgenti aree anatomiche limitrofe (regione
sellare, parasellare e sovradiaframmatica, orbita, clivus,
rinofaringe).
La fossa pterigopalatina (FPP) ed infratemporale (FIT) sono
due anguste e piccole regioni del basicranio laterale, che
comunicano, attraverso numerosi canali e fori con la fossa
cranica media, l’orbita, la cavità nasale e la cavità orale.
Le lesioni coinvolgenti queste aree sono state storicamente
approcciate con tecniche aperte microscopiche, anteriori o
laterali, tecniche nelle quali l’endoscopio veniva e viene
utilizzato solo come strumento di “supporto visivo”.
Scopo del nostro lavoro è dimostrare come un approccio
endoscopico trans-pterigo-mascellare, da solo o in combinazione
con altre vie chirurgiche, può essere utilizzato
per lesioni occupanti la FPP e la FIT prevalentemente per
lesioni benigne e per alcuni casi selezionati di forme maligne
1-4 6 9-12 .
Note di anatomia endoscopica
per l’approccio alla fossa pterigopalatina
e alla fossa infratemporale
Solari et al. 5 in un recente lavoro di dissezione su cadavere,
ha descritto i “landmarks” chirurgici nella “nuova” visione
endoscopica della FPP, utilizzando un endoscopio di 4 mm
di diametro con una lente a 0°. Dopo l’abbattimento della
parete posteriore del seno mascellare, si individua una finestra
quadrangolare (delimitata superiormente dal pavimento
dell’orbita, inferiormente dal palato duro, medialmente dalla
lamina verticale dell’osso palatino e lateralmente dall’angolo
costituito dalla parete laterale e posteriore del seno mascellare)
attraverso la quale si ottiene una visione diretta della
FPP. La parete posteriore della FPP è formata dalla parete
anteriore del processo pterigoideo dello sfenoide che, nella
sua porzione laterale, può essere considerata la parete mediale
della FIT. Superiormente e medialmente sul processo
pterigoideo si apre il canale pterigoideo. Più lateralmente ed
in alto, si apre nella FPP il forame rotondo che giace sulla
faccia inferiore della grande ala dello sfenoide 5 7 . La parete
laterale della FPP non ha limiti ossei ma si continua direttamente
nelle FIT. Nella porzione supero-mediale della fossa
con l’utilizzo dell’endoscopio e di facile reperimento V2
che dal foro rotondo si dirige verso la fessura infraorbitaria
diventando nervo Infraorbitario. Quest’ultimo rappresenta
un importate punto di repere perché costituisce il confine tra
la FPP (localizzata medialmente) e la FIT (lateralmente ed
inferiormente al nervo) 7 8 . Medialmente e inferiormente a
V2 è possibile visualizzare il nervo Vidiano che dalla fossa
cranica media e dal forame lacero, entra nella FPP attraverso
il canale pterigoideo. Nell’approccio endoscopico alla FPP
il nervo vidiano e il nervo mascellare (V2), decorrendo nella
porzione superiore della fossa, individuano un corridoio
chirurgico di forma quadrangolare delimitato posteriormente
dal segmento intrapetroso dell’arteria carotide interna (ICA)
intracavernosa e dal segmento inferiore del tratto verticale
della ICA, e anteriormente dal tratto di osso pterigoideo
compreso tra Foro rotondo e Canale Pterigoideo 8 (Fig 1).
Pochi sono i lavori che si sono occupati dall’accesso endoscopico
alla FIT. Kassam et al. 8 hanno descritto un approccio
soprapetroso trans-nasale completamente endoscopico
(expanded endonasal approach) a quella regione che indicano
come Zona 5, applicato solo a casi ben selezionati che
presentano lesioni espansive localizzate medialmente ed
inferiormente alle strutture critiche neurovascolari. Passaggi
chiave per questa area anatomica sono: maxillectomia me-
Fig. 1. Schema anatomico delle strutture contenute nella
FPP e nella FIT.
mPm: musc. pterigoideo mediale; mPl: musc. pterigoideo
laterale; aCI: art. carotide interna; aMasc: art. mascellare;
aMen: art. meningea media; aSFE: art. sfenopalatina; nifra:
nervo infraorbitario; nAlv: nervo alveolare; nVid: nervo vidiano.
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