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Risultati oncologici e funzionali delle laringectomie sopracricoidee estese
è stato possibile conservare anche l’epiglottide sovraioidea.
La pessia è stata pertanto eseguita tra trachea e ioide
in 2 casi (TIP) e tra trachea, epiglottide residua e ioide
nei restanti 4 (TIEP). In tutti i pazienti è stato associato
uno svuotamento linfonodale laterocervicale selettivo
mono- o bilaterale dei livelli II-IV, associato al livello VI
e ad emitiroidectomia nei casi in cui vi era erosione dello
scudo tiroideo o importante estensione sottoglottica. Tutti
i pazienti sono stati sottoposti a follow-up post-operatorio
eseguito con esami videoendoscopici periodici per una durata
media di 27 mesi (range: 5-81). Sono state statisticamente
calcolate, utilizzando le curve attuariali di Kaplan-
Meier, la sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera
da malattia e la preservazione d’organo a 5 anni. Infine
è stato eseguito uno studio funzionale focalizzando l’attenzione
sulle complicanze dell’intervento nell’immediato
postoperatorio e tardive, sul tempo di ospedalizzazione,
sulla necessità di posizionamento di sondino naso-gastrico
(SNG) o, eventualmente, di gastrostomia, e quindi sul
tempo del loro utilizzo prima della ripresa dell’alimentazione
per le vie naturali, sul tempo di mantenimento della
cannula tracheostomica e valutando in modo oggettivo la
funzione fonatoria sia mediante test soggettivi, con questionari
compilati dal paziente in modo da assegnare un
punteggio all’handycap determinato dalla disfonia nello
svolgimento delle normali attività quotidiane (Voice
Handycap Index – VHI), che una valutazione percettiva
della voce (mediante scala GRBAS – Grade, Roughness,
Breathiness, Aesthenia, Strain) e, infine, un’analisi oggettiva
della stessa utilizzando un sistema computerizzato
multidimensionale (Multi Dimensional Voice Program o
MDVP), successivamente è stata analizzata la funzione
deglutitoria sottoponendo i pazienti ad un questionario per
la valutazione soggettiva della funzione deglutitoria (M.D.
Anderson Dysphagia Inventory questionnaire – MDADI)
il cui punteggio va da 0 a 100 (in cui gli estremi indicano
rispettivamente la deglutizione soggettivamente percepita
dal paziente come peggiore immaginabile e quella del
tutto normale), un esame fibroscopico flessibile durante
deglutizione di bolo semiliquido ed una videofluoroscopia
con pasto opaco. I risultati ottenuti sono stati paragonati
con una coorte di pazienti trattati con laringectomie sovra
cricoidee “classiche” al fine di valutare se vi fossero differenze
statisticamente significative tra i due gruppi.
Risultati
Due pazienti (11%) sono deceduti, in 1 caso per polmonite
ab ingestis dopo 4 mesi dall’intervento di TCIEP-RT e 1
dopo 29 mesi per carcinoma polmonare, scoperto durante
gli esami radiologici eseguiti nel corso del follow-up. In
1 paziente è stato diagnosticato un carcinoma polmonare
in stadio precoce che è stato trattato chirurgicamente mediante
lobectomia. La sopravvivenza globale a 5 anni è
risultata pertanto dell’89%, la sopravvivenza determinata
del 100% (nessun paziente morto per la neoplasia indice),
mentre la preservazione d’organo dell’83%. L’analisi
condotta sui dati recuperati dalle cartelle cliniche ha evidenziato
che in 6 pazienti (33%) si sono sviluppate complicanze
postoperatorie: in 3 si è verificata una deiscenza
della pessia (rispettivamente in V, VI e VIII giornata), in 2
casi avvenute in pazienti che avevano subito un pregresso
trattamento radiante, un paziente ha sviluppato una fistola
salivare peristomale, mentre 2 pazienti sono stati ricondotti
in sala operatoria per la comparsa di emorragie. Tre
pazienti (17%) hanno sviluppato polmoniti ab ingestis, 2
risoltesi con terapia antibiotica durante il ricovero e in 1
caso a distanza di 4 mesi dall’intervento, con comparsa di
insufficienza respiratoria acuta e morte. A tutti i pazienti
è stato posizionato al termine dell’intervento SNG il cui
tempo medio di mantenimento è stato di 20 giorni (range:
13-40). In 1 paziente è stato necessario eseguire una
gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) per la mancata
ripresa dell’alimentazione per le vie naturali. Tutti i
pazienti sono stati sottoposti a tracheotomia temporanea
al V-VI anello tracheale e la dipendenza dalla via aerea
artificiale è stata in media di 18 giorni (range: 7-50). In 2
pazienti (11%) non è stato possibile rimuovere la cannula:
di questi, 1 presentava una riduzione dello spazio respiratorio
dovuta alla dislocazione anteriore dell’aritenoide,
l’altro edema della mucosa ridondante dell’ipofaringe.
L’analisi condotta tra questi dati e quelli relativi al gruppo
delle sovra cricoidee “classiche” non ha evidenziato differenze
statisticamente significative. Non significative sono
risultate, inoltre, le differenze relative ai dati ottenuti per
la fonazione e la deglutizione.
Conclusioni
Ancora oggi circa la metà dei pazienti giunge ad una diagnosi
di carcinoma laringeo già in stadio avanzato (T3-T4
con o senza N+). Fino a pochi decenni fa la terapia di prima
scelta per queste forme era rappresentata dalla laringectomia
totale che consentiva un controllo ottimale sia sulla
malattia primitiva che a livello regionale. A partire dai primi
anni ’90, l’approccio terapeutico al carcinoma laringeo
in fase intermedio-avanzata, soprattutto negli Stati Uniti e
nell’Europa Settentrionale, è cambiato in modo radicale.
Si cerca, infatti, di conservare integra la struttura laringea
o di mantenere parti dell’organo in modo da consentirne il
mantenimento delle funzioni, a vantaggio della qualità di
vita del paziente. Negli Stati Uniti e nei paesi Anglosassoni,
soprattutto, si è visto il graduale abbandono di terapie
chirurgiche di tipo conservativo, visti gli elevati costi di
gestione dei malati a fronte di costi relativamente contenuti
applicando, invece, protocolli di conservazione d’organo
di tipo medico, sfruttando strumentazioni e farmaci utilizzabili
anche per la cura di tumori di altri distretti, tuttavia,
la risposta al trattamento non è equiparabile per tutte le lesioni
laringee, soprattutto quelle in stadio avanzato, facendo
sorgere, pertanto, il problema di un’adeguata selezione
dei pazienti da arruolare in tali protocolli di conservazione
d’organo. Molteplici studi, eseguiti in centri di riferimento
per la cura delle neoplasie della laringe, hanno dimostrato
come la riduzione del volume neoplastico in risposta alla
chemio-induzione sia un fattore prognosticamente positivo
al successivo trattamento radiante o chemio-radiante, ottenendo
in tal modo risultati paragonabili alla laringectomia
totale nella cura del tumore, ma mantenendo integra la
struttura laringea 4-6 . Tuttavia, il limite maggiore di questi
lavori è che le neoplasie vengono solitamente classificate
in base al loro stadio, più che in relazione alla sola categoria
di T. Come conseguenza, molte neoplasie vengono
considerate avanzate (III-IV stadio) più in relazione allo
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