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Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica Tab. I. Esperienze precedenti. Anno Autore Tecnica e risultati 1948 Hawkins Iniezione IM streptomicina 1948 Fowler Il primo a pubblicare risultati circa il trattamento della MD con aminoglicosidi 1950 Schucknect e Hanson Streptomicina IM alti dosaggi. Complicanze: perdita d’udito e atassia permanente 1957 Schucknect Streptomicina IT; anche meniere bil; risposta di 5 casi su 8 TUTTI sordità profonda 1978 Beck e Smith Iniezione quotidiana gentamicina IT per 6 giorni, controllo vertigo 92,5%; 15% ipoacusia ns. 1992 Nedzelski 12 dosaggi (0,65 ml) gentamicina in 4 giorni (83% controllo vertigine e 13% sordità ns parziale) 1995 Toth e Hirsch Confronto due protocolli differivano per l’intervallo di tempo fra le dosi; scopo: minimizzare l’effetto cocleotossico 2000 Kaplan Gentamicina in 12 dosi ogni 8 ore in 4 giorni; 84% risoluzione vertigine, 48% danno uditivo 1999 Minor Propone iniezione settimanale gentamicina fino alla comparsa di effetti avversi (titration) 2001 Harner e Driscoll Una sola inezione, ripetizione dopo un mese se necessario; migliore conservazione udito 2001 Schoendorf Elevate dosi intervalli brevi; molti casi anacusia 2003 Sala Iniezione gentamicina + mannitolo ripetizione dopo 4 giorni se non compaiono effetti avversi; migliore conservazione udito 2003 Perez e Martin Le iniezioni sono fatte generalmente ogni settimana, per un totale di 4-6 (titration) 2003 Ligth, Jackson e Silverstein Infusione quotidiana microcatetere, buon controllo vertigine; peggioramento dell’udito 2004 Sanz e Fernandez Iniezione settimanale gentamicina IT (27 mg/ml) fino alla comparsa di sintomi avversi. Follow-up a due anni 2006 Med Ass Ramatibodi Hospital 8 pazienti con meniere bilaterale trattati con instillazione dose fissa per 4 giorni con microcatetere 96 ginosa e neurovegetativa, associata o meno ad un peggioramento della soglia uditiva. Dopo un paio d’ore di attesa, il paziente può ritornare a casa, informato delle possibili complicanze che si potrebbero manifestare nelle ore e nei giorni successivi. Risultati I 16 pazienti trattati sono stati seguiti nel tempo mediante un protocollo post-trattamento. Dopo l’iniezione transtimpanica potrebbe verificarsi una crisi vertiginosa acuta con la rilevazione del nistagmo spontaneo, della durata di 10 giorni o anche più, oppure soltanto atassia con evidenza del nistagmo all’HST; entrambi i quadri sono l’espressione del procurato danno vestibolare indice del buon esito della terapia. Dopo una settimana e dopo un mese dall’ITG ogni paziente viene sottoposto ad esame otoneurologico completo con ricerca del nistagmo spontaneo ed evocato dall’HST, stabilometria e compilazione del DHI, misurazione della soglia uditiva considerando un’eventuale variazione ± 10 dB nella PTA, che associata all’esecuzione dei DPOAEs ci dà informazioni circa gli eventuali danni cocleari. Abbiamo suddiviso i 16 pazienti in gruppi e sottogruppi sulla base, sia del tempo intercorso tra l’iniezione e la comparsa dei segni e sintomi, sia dei quadri clinici osservati. Durante e subito dopo il trattamento due gruppi, gruppo 1: 7 pazienti con vertigine rotatoria, nistagmo spontaneo periferico che batte verso il lato sano, deviazioni tonicosegmentarie al test di Romberg e Fukuda controlaterali, che si autolimitano; TVM positivo; gruppo 2: 9 pazienti, con assenza di manifestazioni oculomotrici e vestibolospinali. Dopo 7 giorni: tre gruppi, gruppo A: 5 pazienti del g1 e 3 del g2 riferiscono relativo benessere, instabilità solo durante la deambulazione; evidenza di nistagmo spontaneo di I grado verso il lato sano, con dubbie deviazioni controlaterali. La stabilometria mostra una quota vestibolare bassa, tuttavia i valori pre- e post-trattamento si possono considerare sovrapponibili. L’acufene è immutato. HST positivo; TVM positivo; gruppo B: 4 pazienti del g1 e 2 del g2 hanno lamentato un’intensa crisi vertiginosa con penosa sintomatologia neurovegetativa durata 3-4 giorni. Al controllo successivo, nistagmo spontaneo irritativo di II grado aggravato dalle manovre oculocefaliche; TVM positivo; gruppo C: i rimanenti 2 del g2 non lamentarono nuovi sintomi; HST e TVM invariati. Dopo un mese si testa anche con ENG, VEMPS e DHI: Gruppo α: 7 pazienti del gA e 3 del gB riferiscono scomparsa delle vertigini invalidanti; l’HST evoca un nistagmo con la fase rapida verso il lato sano; la stabilometria rientra negli standard di normalità; TVM positivo. L’ENG documenta l’avvenuta deafferentazione unilaterale; DHI: media di 22,2; VEMPS: assenti; gruppo β: 4 pazienti, 1 del gA e 3 del gB riferiscono miglioramento con ancora la penosa sensazione di imbalance e l’esame stabilometrico mostra riduzione del riflesso vestibolo-spinale; il protocollo riabilitativo vestibolare è stato portato a termine con beneficio da 3 pazienti, solo un paziente non ne ha tratto alcun giovamento; l’ENG non mostrava cambiamenti rispetto ai grafici preintervento; TVM sovrapponibile al controllo dopo 7 giorni; VEM- PS: assenti. Nella Figura 1 sono a confronto i risultati dei test nella fase pre-trattamento e nella fase post-trattamento. Per i due pa-
L’iniezione transtimpanica di gentamicina nel trattamento dei pazienti menierici post-ITG: media 34,875). Imperativo per tutti i pazienti un accurato follow-up, comprensivo di contatti telefonici periodici, esami clinici e strumentali a 6 mesi dal trattamento per confermare o meno l’avvenuta deafferentazione vestibolare (dopo un periodo che va dai 6 mesi ai 3 anni è possibile una ripresa delle vertigini rotatorie, in tal caso c’è l’indicazione a ripetere l’ITG). Concludendo, la sub-labirintectomia con gentamicina intratimpanica è una metodica di facile esecuzione, minimamente invasiva, ben tollerata, rapidamente eseguibile, a basso costo, non prevede ospedalizzazione, ed è ripetibile in caso di fallimento terapeutico. Fig. 1. Confronto esami pre-trattamento e post-trattamento. zienti del gruppo C c’è stata l’indicazione a una seconda iniezione di gentamicina, perciò non abbiamo risultati definitivi. Nessuno dei pazienti ha subito danni cocleari. Conclusioni L’iniezione transtimpanica di gentamicina ha consentito un controllo delle vertigini invalidanti nell’81,25% dei casi; soltanto un paziente (6,25%) è rimasto del tutto insoddisfatto, di 2 pazienti non abbiamo dati definitivi. La scelta di minimizzare le dosi e l’opzione di un’unica somministrazione è stata fondamentale per la preservazione dell’udito che in tutti i pazienti non ha subito modifiche di rilievo (PTA pre-ITG media 61,87 dBHL; PTA post-ITG media 63,98 dBHL). La compilazione dei questionari DHI ci ha inoltre permesso di testare il livello di soddisfazione soggettiva finale, legata alla scomparsa delle crisi vertiginose maggiori (DHI pre-ITG: media 77,75; DHI Bibliografia 1 Mora E. Relazione ufficiale clinica delle labirintopatie periferiche. XCII Congresso Nazionale, Roma, 23-25 giugno 2005. 2 Dispenza F. Unilateral Ménière’s disease: efficacy of intratympanic gentamicin treatment. Capsula eburnea 2006;1:12. 3 Sala T. Ménière’s disease and Gentamicin: preliminary results using the minimum effective dose and integrated therapy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2003;23:78-87. 4 Perez N, Martin E, Garcia-Tapia R. Intratympanic gentamicin for intractable Ménière’s disease. Laryngoscope 2003;113:456-64. 5 Schuknecht HF. Ablation therapy in the managment of Ménière’s disease. Acta Otolaryngol (Stock) 1957;132:3-42. 6 Minor LB. Intratympanic gentamicin for control of vertigo in Ménière’s disease: vestibular signs that specify completion of therapy. Am J Otol 1999;20:209-19. 7 Driscoll CLW, Kasperbauer JL, Facer GW. Low-dose intratympanic gentamicin and the treatment of Ménière’s disease: preliminary results. Laryngoscope 1997;107:83-9. 8 Chia SH, Gamst AC, Anderson JP, Harris JP. Intratympanic gentamicin therapy for Ménière’s disease: a meta-analysis. Otol Neurotol 2004;25:544-52. 9 Kasemsuwan L, Jariengprasert C, Chaturapatranont S. Transtympanic gentamicin treatment in Ménière’s disease: a preliminary report. J Med Assoc Thai 2006;89:979-85. 97
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