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Trattamento chirurgico delle lesioni congenite della linea mediana del basicranio
stata sempre effettuata con la tecnica endoscopica intranasale.
L’iniezione di fluoresceina sodica al 5% tramite puntura
lombare è stata utilizzata, in 8 casi, dopo l’induzione
anestesiologica per ottenere intraoperatoriamente una diagnosi
topografica certa, per verificare l’eventuale presenza
di una concomitante fistola misconosciuta della base cranica
e per permettere al chirurgo un’immediata verifica
dell’avvenuta riparazione durale. La tecnica intranasale
endoscopica permette di finalizzare l’atto chirurgico alla
sede della lesione. Per questo motivo sono state usate tecniche
con invasività chirurgica differente in funzione della
sede. L’approccio alla fessura olfattoria è di tipo diretto e
avviene con conservazione delle strutture solo in casi selezionati,
quando la lesione è localizzata anteriormente alle
strutture etmoidali. Si procede a demucosizzazione dell’area
interessata ed elettrocoagulazione con pinza bipolare
del peduncolo della neoformazione, sezione e asportazione
della stessa indi si procede alla plastica durale. I risultati
migliori sono stati ottenuti con un innesto sottile capace di
adattarsi bene agli spazi stretti: è stato quindi utilizzato per
la riparazione un innesto di mucoperiostio ottenuto asportando
e scomponendo la porzione laterale della concha bullosa,
quando presente. In alternativa può essere utilizzato
un innesto di mucopericondrio settale controlaterale. In 2
casi si è proceduto all’obliterazione della sede interessata
con grasso prelevato dall’addome. Per quanto riguarda le
lesioni del tetto etmoidale viene eseguita un’etmoidectomia
antero-posteriore. Si posiziona un innesto di osso del
turbinato medio modellato e posizionato preferibilmente
con tecnica underlay successivamente ricoperto da mucoperiostio
del turbinato stesso. Se necessario in alcuni casi
si utilizza un piccolo innesto di dura artificiale, utile per
spingere all’interno del cranio la porzione encefalica erniata.
Lo scollamento durale della faccia endocranica della
lesione ossea è fondamentale per prevenire le recidive
di meningoencefalocele nell’età evolutiva. Infatti con la
crescita il difetto osseo tenderà ad aumentare e con esso
il difetto durale se non separato da questo ultimo. In caso
di ristrettezza anatomica, si rende necessario un approccio
meno conservativo. Si esegue un’asportazione del turbinato
medio, una etmoidectomia antero-posteriore asportando
totalmente la lamina dei cornetti e regolarizzando il tetto
etmoidale in un unico piano con la fessura olfattoria. Si
demucosizza il tetto etmoidale, si revisiona il difetto osseo
e si posiziona overlay un innesto libero di mucoperiostio
del turbinato medio 2 . L’approccio endoscopico può essere
utilizzato in caso di lesioni multiple solo quando siano ben
definite e identificabili. Quando il basicranio è ampiamente
danneggiato, è preferibile un approccio esterno. Nei tre
casi di encefalocele multiplo da noi trattati non è stato necessario
ricorrere alla craniotomia.
Risultati
La percentuale di successo al primo intervento per asportazione
delle lesioni congenite della linea mediana della
rinobase con tecnica endoscopica (esclusiva o combinata)
è stata del 96%. Infatti, 20 su 21 pazienti, hanno ottenuto
la risoluzione della problematica. Un solo paziente affetto
da meningocele ha necessitato di un secondo intervento
(per via endonasale in endoscopia) per persistenza di rinoliquorrea
in quanto presentava un difetto multiplo del
basicranio misconosciuto alla prima indagine pre-operatoria.
Per quanto riguarda invece le complicanze tardive,
una piccola paziente affetta da glioma ha richiesto un intervento
ricostruttivo per stenosi cicatriziale in seguito ad
asportazione della cartilagine alare. Il follow-up medio
delle lesioni trattate è di 49 mesi, nei quali non è stata
riscontata alcuna recidiva di malattia. Gli esiti cicatriziali
post-chirurgici, a livello facciale, sono stati minimi nel
caso di approccio combinato, o nulli in caso di intervento
condotto con tecnica endoscopica esclusiva.
Conclusioni
Le lesioni congenite della linea mediana del basicranio
richiedono un approccio chirurgico quanto più conservativo.
Pertanto, per il trattamento di gliomi, dermoidi ed
encefaloceli intranasali si raccomanda l’impiego della tecnica
endoscopica persino in caso di coinvolgimento durale
del basicranio. La tecnica endoscopica, evitando la craniotomia,
permette un approccio minimamente invasivo
che non lascia cicatrici esterne e che ha una probabilità
di successo al primo tentativo che nella nostra casistica
raggiunge il 96%. È inoltre un intervento generalmente
ben tollerato dal paziente, con un decorso post-operatorio
relativamente semplice. Nei pazienti pediatrici evita il rischio
di deformità facciali che conseguono all’alterazione
dei nuclei di ossificazione delle linee di accrescimento del
cranio. Durante il trattamento chirurgico la mucosa nasale,
l’anatomia e la fisiologia nasali vengono rispettate. In caso
di ricorso a tecniche di plastica del basicranio, l’uso di innesti
autologhi permette inoltre di eseguire la riparazione
senza rischio di rigetto. Il periodo di degenza è ridotto ad
appena alcuni giorni e il trattamento postoperatorio consiste
solo di poche medicazioni endonasali. L’endoscopia
nasale risulta indicata durante il follow-up permettendo
una valutazione precisa del campo di exeresi chirurgica
con una buona compliance da parte dei pazienti. Inoltre,
ricordiamo che in caso di revisione dopo pregressa chirurgia
endoscopica, il nuovo approccio sarà agevolato e meno
traumatico per l’assenza di importanti esiti cicatriziali. I
limiti della tecnica endoscopica sono rappresentati dalla
sede della lesione e delle eventuali connessioni intracraniche,
dalle sue dimensioni e da difetti ossei molteplici. In
questi casi l’approccio di scelta è il transcranico, al quale
si può comunque associare un approccio combinato endoscopico.
L’approccio transcranico è tuttavia indispensabile
in caso di estensione della lesione a livello della falce o del
parenchima cerebrale. Analogamente, il coinvolgimento
della cute nasale impone il ricorso ad approcci esterni per
l’exeresi radicale della lesione fino alla sua estremità distale.
In conclusione possiamo affermare che l’approccio endoscopico
intranasale ha una bassa morbidità e un’elevata
percentuale di successo ed è quindi la tecnica chirurgica
di prima scelta, esclusiva o combinata, per il trattamento
delle lesioni congenite della linea mediana della rinobase.
Bibliografia
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