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Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 66-68 L’uso dell’Apneagraph nello studio dei pazienti OSAS E. Moriconi, G. Bandiera, P. Moriconi, M. Barbara Sapienza Università di Roma, UOC ORL, II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Ospedale “S. Andrea” 66 Introduzione La sindrome delle apnee/ipopnee ostruttive (obstructive sleep hypopnea syndrome – OSAHS) o Roncopatia cronica complicata 1 è caratterizzata da apnee/ ipopnee ostruttive e miste ricorrenti. Possono essere presenti anche apnee centrali, percentualmente poco rappresentate e senza effetti sul quadro clinico. Possono inoltre essere presenti periodi di russamento. Sono evidenti alterazioni della macro e micro struttura del sonno. Le situazioni che si presentano nella valutazione di un paziente affetto da disturbi respiratori del sonno sono essenzialmente quattro 2 : • Situazione A: RDI (respiratory disturbance index) < 10, ESS (epworth sleepness scale) < 10 = simple snoring Sede fondamentale della patologia: orofaringe; sito secondario: naso. La procedura con maggior latitudine di impiego è l’UPPP (uvulo-palato-faringoplastica) 3 . • Situazione B: RDI < 10, ESS > 10 = UARS (upper airway resistance syndrome) È la situazione più ardua da definire dal punto di vista clinico strumentale con il minor livello di consenso terapeutico. È conveniente includerla nella situazione succesiva. • Situazione C: RDI < 10-30 >, ESS > 10: OSAS lievemoderata L’intervento con il miglior rapporto costo-beneficio risulta essere l’UPPP, eventualmente associata alla sospensione ioidea 4 con un eventuale tempo chirurgico nasale. L’avanzamento genio-glosso 5 , procedura complessa e spesso dolorosa, non ha mostrato, quando usata come unica procedura, un buon rapporto costo/ beneficio. Possibile ed efficace invece è apparsa l’esecuzione di una procedura di sospensione ioidea associata all’avanzamento genioglosso. • Situazione D: RDI > 30, ESS > 10: OSAS severa Il “gold standard” è dato dall’avanzamento maxillomandibolare 6 . Una nicchia particolare conserva la tracheostomia skin lined 7 . Apneagraph L’Apneagraph è costituito da un integratore di segnali o processore principale, dotato di un display per la conferma di avvenuta registrazione, di un led che si accende nel momento in cui si fa partire la registrazione, di una porta laterale che permette l’inserimento di una memory card, di prese per le connessioni esterne con il sondino e con il saturimetro. L’Apneagraph funziona grazie al collegamento con un sondino di Nelaton, provvisto di sensori specifici (in numero di quattro). Una volta messo in posizione attraverso una fossa nasale registrerà i flussi, le pressioni e le variazioni di temperatura ai diversi livelli delle VADS (vie aerodigestive superiori): • orofaringe-rinofaringe; • zona laringo-ipoglottica ed ipofaringea; • porzione più prossimale dell’esofago. Questa manovra di inserimento viene eseguita ambulatorialmente, osservando con una fonte luminosa la discesa del sondino in orofaringe, quindi al di dietro dell’ugola ed in fine in esofago, avendo i sensori argentati come punti di repere. Il paziente cui viene montato l’Apneagraph, può tornare a dormire presso il proprio domicilio. Il sistema si accenderà da solo all’ora programmata registrando per sei ore le variazioni dei valori sopradetti. La mattina seguente la registrazione il paziente torna presso l’ambulatorio ORL otorinolaringoiatra per smontare l’Apneagraph. La memory card, disinserita dal processore, viene inserita in un’apposita penna USB che ci permette di visualizzare sul computer il report relativo alla registrazione, nella finestra temporale di sei ore. Siamo in questo modo in grado di avere in tempo brevissimo i risultati concernenti tutti i fenomeni apnoici del sonno e quindi di informare il paziente circa la strategia terapeutica da perseguire. La valutazione sarà sia quantitativa che qualitativa. Alcuni particolari markers sottolineano gli episodi salienti indicando: fenomeni apnoici o ipopnoici; fenomeni centrali e/o periferici e/o misti; la sede dei fenomeni ostruttivi. Nel riquadro posto più in alto sono rappresenti gli indicatori colorati delle apnee: • rosa = apnea mista; • blu = apnea centrale; • verde = apnea ostruttiva superiore + inferiore; • viola = apnea ostruttiva superiore; • nero = ipopnea. Il report indica, a diversi livelli, la temperatura ed il flusso di aria delle vie aeree superiori ed inferiori, le pressioni relative ad esse (indicate come P2 e P0, rispettivamente per le vie aeree inferiori e superiori), la saturazione di ossigeno, la frequenza cardiaca, il russamento ed in basso la posizione del corpo durante il sonno. Materiali e Metodi Presso la nostra U.O.C. di Otorinolaringoiatria, è stato istituito un ambulatorio dedicato ai disturbi del sonno. Presso tale ambulatorio i pazienti eseguono una prima visita nel corso della quale si effettua: • raccolta dell’anamnesi ed esame obiettivo ORL comprendente faringoscopia per il controllo del palato, delle tonsille palatine, dei pilastri tonsillari, della base della lingua, della stadiazione secondo Mallampati e della rinoscopia;
L’uso dell’Apneagraph nello studio dei pazienti OSAS • manovra di Muller; • un questionario di valutazione per ciò che concerne la probabile patologia OSAS. Il questionario prevede alcune voci, quali: – valutazione del russamento; – malattie eventualmente preesistenti; – farmaci assunti; – difficoltà di attenzione e concentrazione sul lavoro; – possibili incidenti stradali o sul lavoro causati da sonnolenza diurna; – scala di Epworth (ESS); – valutazione dei fattori di rischio relativi al peso corporeo (body mass index – BMI e relativa classe di rischio di appartenenza); – valutazione morfologica cranio-facciale (cefalometria); – diagnostica strumentale (rinomanometria, Apneagraph, studio per imaging); L’analisi di tutti questi fattori determina la classificazione del paziente in: • paziente non russatore; • paziente russatore semplice: RDI < 10, ESS < 10; • paziente UARS: RDI < 10, ESS > 10; • paziente affetto da OSAS lieve-moderata: RDI < 10-30 >; • paziente affetto da I: RDI > 30 In base ai risultati ottenuti attraverso la clinica e gli esami strumentali, le terapia proposte sono: calo ponderale; terapia ventilatoria; terapia chirurgica. La terapia chirurgica da noi affrontata prevede: • UPP (uvulopalatoplastica); • UPPP(uvulopalatofaringoplastica); • eventuale settoplastica; • eventuale riduzione volumetrica dei turbinati (RVT). Per il nostro studio abbiamo selezionato 10 pazienti portatori di ostruzioni superiori che, al termine della valutazione, sceglievano il trattamento chirurgico come opzione clinicamente valida alla risoluzione o al miglioramento della loro patologia. Sei di essi erano già portatori di un dispositivo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), con scarso o nullo beneficio. Gli altri quattro pazienti, ai quali veniva proposta l’alternativa tra la soluzione meccanico-ventilatoria e la chirurgica, optavano per quest’ultima. Nella popolazione in esame il ruolo dell’Apneagraph si è dimostrato fondamentale per la diagnosi e per la scelta del tipo di trattamento chirurgico. In tutti e dieci i casi lo studio dei tracciati Apneagraph evidenziava una ostruzione superiore variamente conformata. Caso 1 Pz. S.S., maschio, 45 anni. Russamento: sì. Risvegli notturni: sì. ESS: 15 Esame obiettivo: palato molle ipertrofico; ugola allungata; tonsille grado 3; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 15 Caso 2 Pz. F.M., maschio, 52 anni. Russamento: sì. Risvegli notturni: sì. ESS: 18 Esame obiettivo: palato molle basso; ugola ipertrofica; tonsille grado 2; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 17,3 Caso 3 Pz. M.F., maschio, 50 anni. Russamento: sì. Risvegli notturni: si. ESS: 14 Esame obiettivo: palato molle palmato; ugola allungata; tonsille grado 2; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 18 Caso 4 Pz. G.M., maschio, anni 42. Russamento: sì. Risvegli notturni: no. ESS: 16 Esame obiettivo: palato molle ipertrofico; ugola ipertrofica; tonsille grado 3; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 15 Caso 5 Pz. B.E., maschio, anni 49. Russamento: sì. Risvegli notturni: sì. ESS: 20 Esame obiettivo: palato molle ipertrofico; ugola allungata; tonsille grado 2; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 21 Caso 6 Pz. E.E., maschio, 50 anni. Russamento: sì. Risvegli notturni: sì. ESS: 18 Esame obiettivo: palato molle palmato; ugola ipertrofica; tonsille grado 3; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 20 Caso 7 Pz. C.D., maschio, anni 46. Russamento: sì. Risvegli notturni: sì. ESS: 15 Esame obiettivo: palato molle basso; ugola allungata; tonsille grado 2; manovra di Muller: 1; Apneagraph: RDI 16 Caso 8 Pz. N.E., maschio, anni 53. Russamento: sì. Risvegli notturni: no. ESS: 22 Esame obiettivo: palato molle ipertrofico; ugola ipertrofica; tonsille grado 2; manovra di Muller: 2; Apneagraph: RDI 18 Caso 9 Pz. D.L., femmina, anni 48. Russamento: sì. Risvegli notturni: no. ESS: 10 Esame obiettivo: deviazione setto nasale destro-convessa con relativa stenosi valvolare; conca bollosa destra all’esame TC; palato molle ed ugola: normali; tonsille grado 2; Apneagraph: RDI 8 Caso 10 Pz. S.A., maschio, anni 45. Russamento: sì. Risvegli notturni: sì. ESS: 16 Esame obiettivo: palato molle ipertrofico; ugola allungata; tonsille grado 2; manovra di Muller: 1; Apneagraph: RDI 12. Sulla base dei dati clinici e strumentali raccolti si è proceduto al trattamento chirurgico nelle modalità seguenti: 67
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