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Argomenti di ACTA <strong>Otorhinolaryngologica</strong> <strong>Italica</strong> 36 piezza dell’exeresi è comunque possibile il recupero delle principali funzioni laringee, compresa la funzione fonatoria, grazie al risparmio dell’unità crico-aritenoidea. Ancora oggi si conosce poco dei meccanismi che riguardano la produzione vocale di una laringe modificata poiché la maggior parte degli studi si focalizza su quelli che sono i risultati oncologici 4 . Nel nostro studio abbiamo voluto analizzare la funzione vocale di undici soggetti di sesso maschile sottoposti a SCPL da almeno un anno, utilizzando presidi endoscopici ed acustici, un questionario di valutazione soggettiva ed una scala di valutazione percettiva. L’esame endoscopico, eseguito durante la laringostroboscopia, ci ha permesso di osservare alcuni parametri fondamentali. • L’occlusione laringea durante la fonazione, mostratasi completa o quasi completa nelle CHEP ed incompleta nelle CHP, è risultata favorita dalla presenza dell’epiglottide e di entrambe le aritenoidi in tutte le CHEP; mentre è risultata peggiore nelle CHP, per l’assenza dell’epiglottide e la presenza di una singola unità crico-aritenoidea. Quando entrambe le aritenoidi sono intatte, l’occlusione glottica si ottiene dalla loro adduzione. In genere l’aritenoide più mobile si sovrappone in misura maggiore all’altra. Nel caso in cui venga preservata una sola aritenoide, l’occlusione glottica si instaura con un movimento antero-posteriore e l’intero corpo dell’aritenoide si addossa al residuo dell’epiglottide. Se manca anche l’epiglottide l’occlusione glottica è difficile da ottenere ma può essere presente o comunque può migliorare grazie all’instaurarsi di un’ipertrofia mucosa dell’aritenoide 4 . Per cui la chiusura glottica è correlata essenzialmente all’estensione del movimento aritenoideo. Quest’ultimo dipende direttamente dal tipo di intervento chirurgico (CHP vs. CHEP) ed è generalmente modificato dalla resezione del muscolo tiro-aritenoideo nonché dalla preservazione dei muscoli crico-aritenoideo laterale e posteriore. • Un’area vibratoria abbastanza estesa si è venuta a creare nella maggior parte dei casi tra la mucosa aritenoidea e l’epiglottide, talvolta coinvolgente anche la base lingua (CHEP). Nei pazienti sottoposti a CHP l’area vibratoria è risultata esigua per la presenza di minor tessuto laringeo residuo. In particolare, in un caso, era localizzata a livello sopraglottico mentre nell’altro si è venuto a creare un flap di mucosa aritenoidea vibrante. Weinstein et al. confermarono che nelle CHEP il sito dell’onda mucosa si trova tra la mucosa dell’aritenoide e l’epiglottide se è conservata una sola aritenoide e tra le due aritenoidi e l’epiglottide se si conservano entrambe 5 . Inoltre, alla laringostroboscopia, abbiamo riscontrato di frequente un’ipertrofia della mucosa nei punti di contatto. Essa si instaura soprattutto durante il periodo di riabilitazione. La frequenza fondamentale (F0) è stata localizzata tra i 155 Hz (valore massimo) ed i 118 Hz (valore minimo) con una media di 137 Hz. I valori della F0 riscontrati in Letteratura sono abbastanza variabili (150, 154, 70,1 Hz) 6 tenendo presente che i valori di F0 nei soggetti normali di sesso maschile sono compresi tra i 100 ed i 125 Hz e che dopo procedure chirurgiche oncologiche è caratteristico un cambiamento della F0, verso valori più alti negli uomini e verso valori più bassi nelle donne 7 . Confrontando i nostri dati percettivi con quelli presenti in Letteratura, è emerso che il grado globale di disfonia G è molto simile, il grado di instabilità vocale I e quello di voce rauca R è nettamente inferiore nei nostri risultati mentre il grado di astenia della voce A, il grado di voce soffiata B e quello di voce pressata S è superiore nei nostri risultati 6 . Per quanto riguarda la valutazione soggettiva, la quasi totalità dei pazienti ha accettato di buon grado la propria condizione vocale, ed anche il VHI ha seguito la scia dei risultati precedentemente esposti, infatti è risultato maggiore nelle CHP e minore nelle CHEP. Bisogna considerare che la maggior parte dei pazienti esaminati, presentava un’estrazione sociale medio-bassa e non affaticava la propria voce per motivi professionali mentre il problema era maggiormente sentito da parte di quei pochi pazienti impegnati, ad esempio, nel settore del commercio. Non vi era autocommiserazione nelle risposte dei pazienti, tranne in una CHEP, che sebbene avesse degli ottimi parametri laringostroboscopici, mostrava un’analisi acustica, percettiva e soggettiva inferiore rispetto alle sue potenzialità anatomiche. Questo dato sottolinea quanto il lato psicologico e la volontà possano migliorare le prestazioni vocali. La correlazione tra parametri laringostroboscopici ed acustici ha mostrato che la maggior parte degli spettrogrammi delle CHEP 5 erano di tipo I e a questo quadro spettrografico corrispondeva un’occlusione laringea completa ed un’area vibratoria abbastanza estesa che si veniva a creare tra la mucosa aritenoidea e l’epiglottide oppure tra la mucosa aritenoidea, l’epiglottide e la base lingua. È stato curioso notare che ad un quadro laringoscopico di questo tipo, in una CHEP, corrispondeva invece uno spettrogramma di tipo III; si trattava del paziente che presentava un grado elevato di VHI. Nell’unica CHP di cui abbiamo ottenuto un’analisi spettrografica, lo spettrogramma era di tipo III, con un occlusione laringea incompleta ed un flap di mucosa aritenoidea (sinistra) che vibrava. Correlando l’occlusione laringea al grado di voce soffiata B, abbiamo riscontrato che i gradi più elevati 2 3 del B, sono presenti laddove vi è un’occlusione incompleta e quindi in tutte le CHP, mentre è un parametro irrilevante nelle CHEP. Mettendo a confronto l’area vibratoria con il grado globale di disfonia G e con il grado di voce rauca R, è emerso che i gradi più elevati della R si riscontrano nelle CHEP mentre quelli più bassi nelle CHP. In particolar modo da questa analisi è emerso che più è estesa l’area vibratoria e maggiore è l’ipertrofia mucosa, più risulta elevato l’R. Questo dato è confermato anche da un altro studio condotto da Makajeff et al., i quali hanno affermato, al contrario, che quando non è presente un’evidente zona vibratoria, troviamo un grado di raucedine inferiore ma con una maggiore fuga d’aria 4 . Il G (grado globale di disfonia) è risultato elevato 2 3 nella gran parte dei pazienti sottoposti sia a CHEP che a CHP, riflettendo la profonda modificazione anatomo-strutturale che comunque si viene ad instaurare in questo tipo di chirurgia. Conclusioni In conclusione possiamo affermare che la creazione di una neoglottide con il risparmio di aritenoidi e base lingua o
La funzione vocale nei pazienti sottoposti a laringectomia sopracricoidea epiglottide sembra essere sufficiente per instaurare una fonazione accettabile. I fattori chiave per il ripristino di una buona funzione vocale dopo SCPL sono rappresentati essenzialmente dalla presenza di una buona occlusione neoglottica e di una adeguata zona vibratoria, parametri migliori nelle CHEP essendo conservata l’epiglottide ed entrambe le aritenoidi, come nel nostro caso. Altre variabili importanti sono la mobilità aritenoidea, la lunghezza dell’epiglottide e l’ipertrofia delle mucose. Esse rappresentano il risultato dell’intervento chirurgico che deve rispettare un criterio di radicalità oncologica, di una buona pessia e della messa in atto, dopo l’intervento, di meccanismi di compenso sia sensitivo-motori che ipertrofici. Un’eccessiva ipertrofia mucosa, sebbene migliori l’occlusione glottica ed aumenti l’estensione dell’area vibratoria può, in molti casi, peggiorare il grado di raucedine. La raucedine non deve essere considerata come un fattore negativo, anzi essa migliora il grado di fluenza verbale e l’intellegibilità. In ultima analisi dalla valutazione spettrografica, laringoscopia e percettiva dei pazienti operati i parametri corrispondevano comunque ad una voce patologica, non tanto per quanto riguarda la fonetica acustica della voce quanto soprattutto per la spesa energetica che la neolaringe comportava nella produzione della voce. Questo lo si notava soprattutto alla valutazione GIRBAS sia nei pazienti con elevato livello B (grado di voce soffiata) sia in quelli con elevato livello S (grado di voce pressata), infatti questi due parametri interferivano maggiormente sulla respirazione, sull’accordo pneumo-fonatorio e sulla fluenza verbale, incidendo maggiormente sulla funzione dialogica. Comunque, malgrado queste limitazioni nel questionario VHI risultava nella quasi totalità dei pazienti l’accettazione delle variate caratteristiche qualitative e quantitative della propria voce, ponendo come priorità la conservazione della possibilità di comunicazione verbale e di mantenere un buon livello di autonomia sociale e relazionale. Bibliografia 1 Nemr NK, Brasilino de Carvalho M, Köhle J, Capatto de Almeida Leite G, Rapoport A, Regis M. Functional study of the voice and swallowing following supracricoid laryngectomy. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73:151-5 . 2 Laccourreye H, Lacourreye O, Weinstein G. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope 1990;100:735-41. 3 Adamopoulos G, Yotakis J, Stavroulaki P. Modified supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy series report and analysis results. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:288-93. 4 Makeieff M, Giovanni A, Guerrier B. Laryngostroboscopic evaluation after supracricoid partial laryngectomy J Voice 2007;21:508-15. 5 Weinstein GS, Lacourreye O, Ruiz G. Larynx preservation with supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Correlation of videostroboscopc findings and voice parameters. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:1-7. 6 Marioni G, Marchese-Ragona R, Ottaviano G, Staffieri A. Supracricoid laryngectomy: is it time to define guidelines to evaluate functional results? A review. Am J Otolaryngol 2004;25:98-104. 7 Slobodan M, Jovancevic L. The voice of patients with laryngeal carcinoma after oncosurgery. Arch Oncol 2005;13:76-8. 37
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