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Chirurgia endoscopica trans-pterigo-mascellare alla fossa pterigopalatina e infratemporale
• nella gestione di tumori particolarmente complessi può
essere utilizzata in combinazione con interventi esterni
(craniotomico e/o transfacciali) nella medesima seduta
(Endonasal Combined cranio-facial/endoscopic
approaches) o in più sedute programmate (Endonasal
multistages cranio-facial/endoscopic approaches).
Conclusioni
Fig. 8. MRI dopo craniotomia.
Fig. 9. MRI dopo 7 aa dall’intervento: residuo al seno cavernoso
stabile.
della lesione della FPP e del seno cavernoso. Dopo 7 anni
di follow-up il residuo al seno cavernoso risulta stabile, il
paziente non presenta più la sintomatologia d’esordio ma
è residuata una paralisi del VII nervo cranico di II grado
della scala di H-B.
Discussione
Nella nostra esperienza l’approccio endoscopico endonasale
alla FPP è iniziato con la gestione dei fibroangiomi giovanili.
Le difficoltà relative alla ristrettezza dello spazio endonasale
venivano superate con l’ausilio di un approccio combinato
per via transantrale “mini Caldwell-Luc”. Dopo l’adozione
della maxillectomia mediale l’approccio transantrale non
si è reso più necessario. Inoltre la stretta collaborazione
multispecialistica ci ha permesso di integrare l’esperienza
sulla chirurgia sellare, parasellare e del clivus a quella più
strettamente ORL. La ristrettezza e la varietà istopatologica
dei casi trattati ci permettono solo delle considerazioni
preliminari:
• l’accesso endoscopico endonasale alla FPP e FIT è
possibile e permette di gestire con intenti radicali anche
lesioni vascolarizzate, voluminose e fibrotiche;
• si tratta di un approccio diretto a basso impatto algico
postoperatorio senza rischi di disestetismi, perdite uditive,
paralisi facciali e malocclusioni dentarie;
• le possibili sequele chirurgiche si limitano ad una ipoestesia
dell’infraorbitario, disfunzioni naso-lacrimali
e croste nasali, per altro incostanti e spesso di lieve
intensità;
• può essere impiegata principalmente nella gestione di
lesioni extradurali non coinvolgenti la carotide petrosa;
• possono essere trattate sia lesioni benigne che maligne,
quest’ultime a scopo bioptico, citoriduttivo ma talvolta
anche con intenti di radicalità;
• si tratta di una procedura chirurgica “estendibile” al
clivus, rinofaringe e regione sellare senza necessità di
ulteriori accessi;
Studi anatomici e clinici hanno progressivamente evidenziato
la fattibilità dell’approccio endonasale endoscopico
alla FPP ed alla FIT. Si tratta di una procedura difficoltosa
che dovrebbe essere riservata a chirurghi con particolare
esperienza endoscopica o meglio ad équipe miste con un
otorinolaringoiatra endoscopista ed un neurochirurgo, in
centri dove esistono tutte le competenze chirurgiche sia
anteriori che laterali e cranotomiche.
Deve essere sottolineato che mininvasività non significa
minor radicalità: i principi oncologici, sia in una chirurgia
aperta tradizionale che in una endoscopica, non sono differenti.
La finalità dell’intervento è, nei limiti del possibile,
la rimozione totale del tumore nel rispetto della qualità di
vita postoperatoria del paziente. Riteniamo che il futuro sarà
sempre più orientato ad una integrazione delle competenze
dove la combinazione di differenti tipologie di approccio
chirurgico permetterà di aumentare le possibilità di resezione
tumorale, riducendo la morbilità per il paziente.
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