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Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 73-75
Analisi delle complicanze e dei risultati
oncologici dopo chirurgia ricostruttiva
per il trattamento delle neoplasie primitive
e delle recidive del distretto cervico-facciale
M. Proh
Scuola di Specializzazione in Otorinolaringoiatria, Università di Pavia
Introduzione
La patologia neoplastica del distretto cervico-facciale, che
è caratterizzata da connotazioni epidemiologiche particolari
e da un’incidenza significativamente aumentata negli
ultimi decenni, è gravata da un’elevata mortalità e morbidità
nei trattamenti.
Per la maggior parte delle localizzazioni neoplastiche
spinocellulari primitive il trattamento standard è quello
chirurgico demolitivo, eventualmente associato a radioterapia.
Pochi casi selezionati rispondono al trattamento
radiante e/o chemioterapico conservativo 1 .
È quindi imperativo nella scelta del trattamento ottimale
riuscire a programmare un approccio chirurgico che abbia
garanzie di radicalità oncologica.
Anche la chirurgia di salvataggio persegue questo stesso
principio, ma può risultare talvolta influenzata dalla tipologia
del trattamento precedentemente utilizzato.
La figura del chirurgo “ricostruttore” si inserisce proprio
in un contesto di riparazione degli esiti della demolizione,
sia primitiva che di salvataggio, e, in base alla condizione
del difetto anatomico-funzionale, deve programmare una
plastica dei tessuti che tenga conto di elementi anatomici
e fisiologici imprescindibili con un impatto fondamentale
sull’estetica e sulla funzionalità.
Grazie ai progressi della chirurgia plastica ricostruttiva, è
oggi possibile perseguire ampie demolizioni chirurgiche con
margine di sicurezza oncologica e ridurre notevolmente nel
contempo importanti menomazioni estetiche e funzionali.
Le tecniche ricostruttive possono avvalersi di numerose
metodiche basate su lembi loco regionali, peduncolati o
lembi liberi.
In questa tesi vengono presi in considerazione i risultati delle
ricostruzioni con lembi sia in pazienti operati per tumori
primitivi che pazienti operati per recidiva dopo chirurgia
o protocolli di chemio/radioterapia. Di entrambi i gruppi
abbiamo analizzato i risultati oncologici, le complicanze
e tutti quei fattori che possono influenzare il decorso della
malattia. Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di dimostrare
che nella chirurgia di salvataggio, l’utilizzo lembi, sia
liberi che peduncolati, è possibile e porta a risultati clinici
sovrapponibili a quelli della chirurgia primitiva.
Materiali e Metodi
Per il nostro studio di coorte retrospettivo abbiamo analizzato
il database informatico contenente le informazioni
relative ai pazienti affetti da carcinoma squamocellulare
delle alte vie aereo-digestive (cavo orale, orofaringe ed
ipofaringe) che sono stati sottoposti ad exeresi della malattia
e ricostruzione con lembi sia peduncolati loco regionali
che lembi liberi rivascolarizzati presso la Clinica Otorinolaringoiatrica
dell’Università di Pavia tra il 1995 e il 2008.
Abbiamo ulteriormente suddiviso la nostra popolazione in
due gruppi. Il gruppo A rappresentato da pazienti sottoposti
a ricostruzione con lembi per tumore primitivo e mai in
precedenza trattati, il gruppo B composto da pazienti che
hanno presentato recidiva di malattia, e quindi già trattati
in precedenza con chirurgia, radioterapia, chemioterapia
o una combinazione di esse. Il gruppo A è risultato composto
da 167 pazienti (38 F/129 M), il gruppo B da 91
(7 F/84 M), per un totale di 258 pazienti. Di questi ultimi,
5 sono stati sottoposti ad una seconda ricostruzione
con lembo per cause differenti: 3 pazienti per necrosi del
primo lembo nel periodo postoperatorio e 2 pazienti per
la comparsa di nuova recidiva sul lembo precedentemente
posizionato.
L’età media dei pazienti risulta essere di 60,2 anni (gruppo
A: 59,5 anni, gruppo B: 61,5).
Va segnalato che tutte le ricostruzioni sono state eseguite
dalla stessa équipe chirurgica e che la procedura è sempre
avvenuta durante la stessa seduta operatoria della demolizione.
Abbiamo effettuato lo staging della malattia basandoci
sulla sesta edizione della classificazione TNM pubblicata
dalla American Joint Committee on Cancer (AJCC) nel
2002 2 .
Il gruppo A è composto per il 46% da pazienti in stadio
IV, per il 28% da pazienti appartenenti al III stadio, 23%
al II e il 3% al I. Nel gruppo B il 41% dei pazienti è al IV
stadio, il 25% al III, il 31% al II e il 3% al I.
La nostra analisi ha preso in considerazione la sede del tumore,
dividendo il distretto in tre diverse sottosedi: il cavo
orale, l’orofaringe e l’ipofaringe, rappresentate rispettivamente,
nel gruppo A, dal 51, dal 13 e dal 36% dei pazienti.
Nei malati del gruppo B, oltre al cavo orale (28%), l’orofaringe
(18%), l’ipofaringe (38%), il 16% mostra recidiva
a livello del neofaringe
Nei pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia primitiva
la ricostruzione è stata portata a termine utilizzando
diversi tipi di lembo, sia loco regionali (62 pazienti) che
liberi (105 pazienti): nel 39% dei casi abbiamo impiegato
lembi fascio(mio)cutanei (radiale, anterolaterale di coscia,
laterale di braccio, retto addominale, laterale di coscia,
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