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Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 90-92
Applicazione intraoperatoria di mitomicina C
nella chirurgia endoscopica sinusale:
nostra esperienza
F. Silvagni, M. Fusetti
Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università di L’Aquila
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Introduzione
È noto come la pervietà ed il calibro dell’antrostomia
media e la presenza delle sinechie nel meato medio siano
fattori che bisogna prendere in considerazione nella valutazione
del successo della chirurgia endoscopica del complesso
osteomeatale (COM) 1 . L’insorgenza delle sinechie
e delle stenosi in seguito alla chirurgia endoscopica sinusale
(ESS) è la conseguenza della formazione del tessuto
di granulazione prima e cicatriziale poi, durante il processo
ripartivo della mucosa nasale. La mitomicina C (MMC)
è un antibiotico isolato da colture di Streptomyces caespitosus
che agisce come un agente alchilante in grado di inibire
la sintesi del DNA 2 . Inoltre ha dimostrato di inibire la
proliferazione e l’attività dei fibroblasti, con conseguente
riduzione del tessuto di cicatrizzazione 3 L’applicazione
topica della MMC nel campo chirurgico è stata usata per
la prima volta nella chirurgia oftalmologica (chirurgia del
glaucoma, pterigio, strabismo, ostruzione del dotto naso
lacrimale) 2 . Recentemente la MMC è stata utilizzata in
otorinolaringoiatria per prevenire la rapida chiusura delle
miringotomie, le stenosi dopo chirurgia laringea e tracheale,
nella chirurgia dell’atresia coanale ed infine nella ESS,
per prevenire la formazione di sinechie nel meato medio
e di stenosi delle antrostomie 4 5 . Sebbene vi siano diversi
studi sull’uso della MMC nella ESS l’interpretazione dei
risultati è tuttora controversa 4 5 . Comunque la maggioranza
di questi studi si riferisce ad una singola applicazione di
MMC 4 5 . Mentre interessanti sono i risultati preliminari di
uno studio riguardante l’applicazione ripetuta della MMC
nella chirurgia dell’ostio frontale 6 . Con il nostro studio randomizzato
controllato in doppio cieco ci siamo proposti di
valutare gli effetti clinici dell’applicazione topica intraoperatoria
della MMC sulla mucosa naso-sinusale durante
gli interventi di ESS sul COM. La nostra attenzione è stata
rivolta principalmente nel valutare se la sua applicazione
intraoperatoria potesse influenzare in maniera significativa
l’incidenza postoperatoria delle sinechie nel meato medio
e delle stenosi delle antrostomie medie.
Materiali e Metodi
Pazienti
Nel nostro studio sono stati arruolati un totale di 15 pazienti
(8 femmine-7 maschi), con un range di età compreso
tra i 18 e gli 80 anni (età media di 43,1 anni), giunti
alla nostra osservazione dal 01/01/2008 al 30/03/2008 per
rinosinusite cronica senza polipi (CRS) resistente alla terapia
medica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a chirurgia
endoscopica sinusale del COM. Abbiamo selezionato
pazienti con un grado simile della malattia sia interindividuale
che intraindividuale tra i due lati (valutando l’opacamento
dei seni paranasali e l’assenza di varianti anatomiche
rilevanti all’esame TC). I pazienti che presentavano un
coinvolgimento diverso da quello mascellare, etmoidale
e del COM e che presentavano una differenza maggiore
di due punti tra i due lati al punteggio di Lund-Mackay
sono stati esclusi dallo studio 7 . Inoltre sono stati esclusi
tutti quei pazienti sottoposti ad un precedente intervento
di ESS, pazienti con importante deviazione del setto nasale,
pazienti affetti da rinite allergica e da poliposi nasale,
pazienti fumatori e tutti i pazienti affetti da patologie della
coagulazione e da problematiche incidenti sul processo di
riparazione tissutale e di cicatrizzazione. Tutte le procedure
sono state eseguite in anestesia generale dallo stesso
chirurgo durante un periodo di 3 mesi.
Tecnica chirurgica
Ognuno dei pazienti selezionati è stato sottoposto a chirurgia
endoscopica del COM. Tre sono gli steps chirurgici
principali eseguiti: l’uncinectomia totale, l’antrostomia
media, e l’etmoidectomia anteriore. In tutti i casi è stato
preservato il turbinato medio ed è stata posta particolare
attenzione a non lesionarne la mucosa sana. Al termine
della procedura, un piccolo tampone di derivazione neurochirurgica
(Codman ® Soft Patties) imbevuto con 2 ml di
una soluzione di MMC e acqua sterile alla concentrazione
di 0,5 mg/ml è stato applicato in maniera random o nel
meato medio di destra o in quello di sinistra. Un tampone
identico imbevuto con 2 ml di soluzione salina è stato
posto alla stessa maniera nel meato controlaterale (lato di
controllo). Trascorsi 5 minuti il tampone è stato rimosso.
Alla fine della procedura in entrambe le cavità nasali è
stato posto nella porzione superiore del meato medio del
Cutanplast ® (99,3% di gelatina di suino + 0,7% di sodio
lauril solfato) appositamente modellato per evitare la dislocazione
laterale del turbinato medio e per effettuare un
emostasi con tampone riassorbibile. Nessun altro tamponamento
nasale è stato effettuato né durante l’atto operatorio
né nel postoperatorio. Tutti gli interventi sono stati
effettuati in regime di one day surgery. A tutti i pazienti è
stata data una terapia antibiotica per os per una settimana,
lavaggi nasali e corticosteroidi nasali per le prime 4 settimane
successive all’intervento.
Follow-up
Nel periodo postoperatorio sono stati effettuati 4 controlli
endoscopici con cadenza settimanale per rimuovere even-