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Dacriostorinostomia endoscopica LASER diodi assistita
lo studio stenosi dell’apparato lacrimale da carcinoma del
sacco lacrimale, complicanze ostruttive del dotto naso-lacrimale
da neoplasie del massiccio facciale e stenosi congenite
da ipoplasia o aplasia dei dotti.
Sono stati considerati, invece, casi puri di epifora o dacriocistite
cronica.
27 pazienti (il 41% della casistica) sono stati sottoposti a
(dacriocistorinostomia) DCR endoscopica in seconda istanza
dopo un fallimento di chirurgia esterna, attribuibile ad
una restenosi cicatriziale del sacco, preventivamente aperto
e nasalizzato. In tre casi l’insuccesso era da imputare a patologia
intranasale (deviazione del setto o sinusite etmoidale),
non correggibile attraverso una tecnica esterna.
Il 59% (38 pazienti) è stato trattato in prima istanza con chirurgia
endoscopica LASER diodi assistita; di questi 38 pazienti,
26 trattati per epifora e 12 per dacriocistite cronica.
È stato interessante notare come nel caso degli interventi
endoscopici per la correzione di restenosi post chirurgica
per via esterna, la percentuale di nuova restenosi sia alta
(il 44%); le neo-ostruzioni sono principalmente dovute a
stenosi del tratto pre-saccale e, quindi, non sono valutabili
come fallimenti da chirurgia endoscopica, ma come complicanze
da patologie oftalmiche (congiuntiviti, stenosi
dei punti lacrimali o dei canalicoli).
Nel caso delle DCR endoscopiche eseguite come primo intervento
le recidive sono state 3 su 38 (8%), con un successo
calcolato in base a remissione di sintomi e lacrimazione
nel 92% dei casi. 2 sono state le recidive da intervento
per dacriocistite cronica a causa di una plurisaccatura del
sacco lacrimale in post intervento; l’approccio chirurgico
endoscopico successivo è stato quello di creare una osteotomia
più ampia, mediante una maggiore aggressione chirurgica
sull’osso lacrimale e sul montante del mascellare;
mentre nel caso dell’unica recidiva dopo DCR endoscopica
per epifora, la sintomatologia è ricomparsa a causa di
un’ostruzione della rinostomia dovuta ad una sinechia tra
turbinato medio e parete laterale della fossa nasale, quindi
per un complicanza intranasale, corretta agevolmente per
via endoscopica con un secondo intervento.
Le tre recidive da DCR endoscopica primaria rioperate
sono attualmente in follow-up.
L’applicazione della tecnologia LASER per il trattamento
delle ostruzioni lacrimali è descritta in letteratura dal
1990, con lavori che hanno sperimentato diverse tipologie
di LASER: CO 2
, argon, KTP, holmium:YAG, LASER
diodi. Tuttavia i successi di tale chirurgia sono dipendenti
dall’esperienza dell’operatore e dal tipo di LASER utilizzato.
La nostra scelta è ricaduta sul LASER diodi per diversi
motivi. A differenza dell’holmium:YAG LASER, più comunemente
utilizzato per la rimozione ossea, la fibra utilizzata
ha un sezione piccola e può passare attraverso un
canalicolo stretto, ha maggiore flessibilità e rilascia energia
solo a livello della punta della fibra, evitando di sovrariscaldare
le pareti del canalicolo e di crearne una stenosi
post chirurgica. L’energia erogata della fibra sulla punta
viene, quindi, assorbita solo dalla parete ossea lacrimale.
Attraverso la transilluminazione prodotta dalla luce del
LASER diodi, inoltre, è possibile verificare la proiezione
anatomica della parete mediale del sacco sul versante
nasale. Con l’attivazione del LASER si producono precisamente
fori a livello dell’osso lacrimale per creare la
rinostomia. Viene utilizzato come tutore per la successiva
apertura dell’intero osso lacrimale, dal fondo del sacco al
dotto, mediante curette per evitare di lesionare la lamina
papiracea etmoidale e quindi di penetrare nell’orbita. A
questo scopo l’aggressione dell’osso lacrimale con curette
avviene anteriormente ai fori praticati con il LASER.
Per la nostra esperienza preferiamo evitare la fresatura del
montante del mascellare, in prima istanza, poiché tale osso,
secondo vari studi istologici, avrebbe un grado di turn over
più elevato rispetto al lacrimale, con rischio secondario di
eccesso di osteogenesi e chiusura o parziale obliterazione
della stomia. Questo spiega perché la sezione delle nostre
stomie non sia circolare, mentre molti studi in letteratura
consigliano rinostomie di 1 cm di diametro. Secondo uno
studio di Linberg et al. sulla sezione degli ostii intranasali
creati mediante DCR esterna, si conclude che una anastomosi
ampia non assicura un’altrettanto ampia definitiva
stomia e che eccellenti risultati funzionali possono essere
raggiunti anche con stomie più piccole. Nell’esperienza di
Mickelson et al. la sezione della stomia finale dopo rimozione
di tubo di silastic è sempre di 1-2 mm.
L’uso di stent non è stato ancora ben definito in letteratura:
secondo alcuni autori, infatti questa procedura è controindicata
tenendo conto di un incremento delle stenosi post
estubazione dovuta alla formazione di tessuto di granulazione;
altri non hanno descritto sostanziali differenze nei
tassi di successo usando una tecnica di stenting.
Nella nostra esperienza l’utilizzo di uno stent di silicone,
lasciato in sede per 6 mesi, ha avuto un buon outcome.
Questo perché, a differenza dei casi di fallimento dello
stenting, è stato utilizzato un catetere di intubazione di
sezione minima, cioè in grado di mantenere pervio il sistema
lacrimale, senza determinare uno stimolo cicatrizialefibrotico
a livello della stomia. Inoltre il tubo di silicone
può facilitare l’anastomosi epiteliale naso-lacrimale.
Conclusioni
La DCR per via esterna e la DCR endoscopica sono le
2 tecniche chirurgiche attualmente accettate per il trattamento
delle ostruzioni delle vie lacrimali.
Il grande pregio della dacriocistorinostomia endoscopica è
quello di stabilire un normale drenaggio lacrimale preservando
l’integrità anatomica delle strutture muscolo-tendinee
del canto interno e dello stesso apparato escretorio
lacrimale.
Studi recenti hanno dimostrato come i tassi di successo
delle due tecniche siano sovrapponibili.
Diversi e contraddittori sono i risultati degli studi sulle
DCR endoscopiche LASER assistite. Riteniamo che, non
esistendo un protocollo standardizzato per questo tipo di
chirurgia, esistano troppe variabili nella casistica, negli
step chirurgici, nei materiali utilizzati e nei tempi di follow-up.
Con la nostra tecnica endoscopica LASER diodi assistita
e stenting delle vie lacrimali abbiamo notato una forte differenza
tra i risultati di prima chirurgia (92% dei casi di
successo) e i risultati di reinterventi su fallimenti di DCR
esterne (56% di successo), dovuti a stenosi cicatriziale
del sacco. Tuttavia le recidive di sintomatologia in questo
gruppo si sono avute, non per stenosi della rinostomia, ma
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