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Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica Tab. II. Correlazione cito-istologica nelle patologie benigne e maligne. FNAC Istologico Benigno Maligno Totale Benigno 224 VN 3 FP 227 Maligno 18 FN 32 VP 50 Totale 242 35 277 Sensibilità: 64%; specificità: 98,7%; VPP: 91%; VPN: 92%; concordanza grezza: 92,4%; K di Cohen: 0,71 (0,61 -0,8: accordo sostanziale). stica di primo livello delle masse parotidee. La specificità della FNAC è elevata, con valori desunti dalla letteratura compresi fra l’84 ed il 100% (98,7% nella nostra casistica). Tuttavia la sensibilità della metodica è limitata e il risultato negativo (falso negativo) può talora indurre a procrastinare l’opzione chirurgica e a sottostimare i segni clinici di potenziale malignità 2 . L’errore falso positivo è raro e per lo più legato ad artefatti o a sopravvalutazioni di anomalie di tipo reattivo. I valori predittivi e di sensibilità della FNAC riportati in letteratura sono estremamente variabili (27-97%), dipendendo verosimilmente da numerosi fattori operatore-dipendenti, quali la modalità di esecuzione del prelievo e soprattutto l’esperienza del patologo 3 . Nel nostro studio abbiamo ottenuto valori predittivi elevati (valore predittivo positivo, VPP = 91%; valore predittivo negativo, VPN = 92%). L’errore falso negativo è assai più frequente (18 casi nella nostra casistica) e dovuto quasi sempre al prelievo o alla lesione: lesione molto dura, piccola, profonda, con marcati epifenomeni benigni. La maggioranza dei casi falsi negativi dipende da errori di campionamento, dovuti alla coesistenza di caratteristiche citologiche di benignità e malignità nell’ambito della stessa lesione e alla notevole eterogeneità cellulare ed istologica che contraddistingue alcune neoplasie parotidee, quali il carcinoma muco-epidermoide a basso grado e i tumori misti maligni 3 . La FNAC offre, nel caso di metastasi parotidee, una buona sensibilità e specificità 6 . La diagnosi citologica definitiva di lesione primitiva o secondaria di neoplasia parotidea richiede un’attenta valutazione patologica integrata da indagini immunoistochimiche. I risultati emersi da questo studio, in sostanziale accordo con quelli della letteratura, sono complessivamente positivi e delineano questo tipo di approccio come un utile strumento di prima linea nella diagnosi della patologia parotidea 7-10 . La bassa percentuale di falsi positivi ha una notevole importanza in quanto permette di evitare il ricorso ad interventi chirurgici estesi che risulterebbero inutili o comunque inadeguati alla reale entità patologica 11 12 . L’applicazione della biopsia ad ago sottile nella diagnostica della patologia parotidea è contestata come metodica di prima linea a causa del possibile insorgere di complicanze, (infarti, emorragie, metaplasma squamosa, xantogranulomatosi, fenomeni necrotici e fibrosi). Sono inoltre possibili lesioni a strutture diverse da quella esaminata, come lesioni nervose, vascolari o parenchimali che vengono comunque ridotte al minimo con il supporto di mezzi di imaging quali la guida ecografia, la TC, la RMN 13-16 . Alcuni autori sono dell’opinione che, per determinati tipi di neoplasia parotidea, quali l’adenolinfoma, l’agobiopsia preoperatoria sia una manovra irrilevante e potenzialmente pericolosa, la quale non modifica il tradizionale approccio chirurgico costituito dalla parotidectomia superficiale 17 . La FNAC risulta essere molto utile nel programmare l’intervento chirurgico in base all’effettiva gravità della lesione consentendo la razionalizzazione dei tempi d’attesa, e costituisce una fonte di precisi dati clinici utili all’informazione del malato anche ai fini del consenso informato 2 5 7 11 18 . Altri Autori mettono in evidenza come non tanto l’esito dell’esame citologico preoperatorio, quanto la dimensione e la sede della lesione neoplastica, verificata dall’imaging, vadano ad influenzare il tipo e l’estensione dell’intervento chirurgico 1 . Considerando globalmente la correlazione citoistologica dei casi analizzati suddivisi in lesioni benigne/maligne, abbiamo osservato un grado di concordanza grezza pari al 92,4% con un fattore K di Cohen di 0,71, indicativo per una significatività sostanziale del test. La FNAC costituisce indubbiamente, a nostro avviso, una valida indagine diagnostica complementare, in grado di orientare talora in modo decisivo la strategia terapeutica, purché venga correttamente eseguita ed attentamente interpretata sempre contestualmente alla semeiotica tradizionale ed alle indagini ecografiche e/o di imaging quando considerate appropriate. Bibliografia 1 Bajai Y, Singh S, Cozens N, Sharp J. Critical Clinical appraisal of the role of ultrasound Guided fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumors. J Laryngol Otol 2005;19:289-92. 2 Balakrishnan K, Castling B, McMahon J, Imrie J, Feeley KM, Parker AJ, et al. Fine needle aspiration cytology in the management of parotid mass: a two centre retrospective study. Surgeon 2005;3:67-72. 3 Cohen EG, Patel SG, Lin O, Boyle JO, Kraus DH, Singh B, et al. Fine-Needle Aspiration Biopsy of salivary gland lesions in a selected patient population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:773-8. 4 Costas A, Castro P, Martin Granizo R, Monje F, Marrón C, Amigo A. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) for lesions of salivary glands. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:539-42. 5 Gehrking E, Gehrking I, Moubayed P. Surgery of benign tumors of the parotid gland: the value of fine needle aspiration cytology. HNO 2000;48:421-9. 6 Lentsch JE, Mayers JN. Melanoma of the head and neck: current concepts in diagnosis and management. Laryngoscope 2001;111:1209-75. 7 Aversa S, Ondolo C, Bollito E, Fadda G, Conticello S. Preoperative cytology in the management of parotid neoplasms. Am J Otolaryngol 2006;27:96-100. 8 Paris J, Facon F, Pascal T, Chrestian MA, Moulin G, Zanaret M. Preoperative diagnostic values of fine needle cytology and MRI in parotid gland tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:27-31. 9 Verma K, Kapilla K. Role of fine needle aspiration cytology in diagnosis of pleomorphic adenoma. Cytopathology 2002;13:121-7.
Valore diagnostico della FNAC nelle neoformazioni parotidee 10 Lukas j, Duskova J. Fine needle aspiration biopsy in the diagnostic of the tumors and non neoplastic lesions of salivary glands. Bratisl Lek Listy 2006;107:12-5. 11 Cristallini EG, Ascani S, Farabi R, Liberati F, Macciò T, Peciarolo A, et al. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland. Acta Cytol (United States) 1997;41:1421-5. 12 Gete García P, Almodóvar Alvarez C, García Alvarez G, Rodríguez Francos MI, Cerván Rubiales F, Sangó Lamban P. Parotid tumors: correlation between fine needle aspiration biopsy and histological findings. Acta Otorhinolaryngol Esp 2006;57:279-82. 13 Bartels S, Talbot JM, DiTomasso J, Everts EC, Andersen PE, Wax MK, et al. The relative value of fine needle aspiration and imaging in the preoperative evaluation of parotid masses. Head Neck 2000;22:781-98. 14 Sack MJ, Weber SR, Weinstein GS, Chalian AA, Nisenbaum HL, Yousem DM. Image-guided fine needle aspiration of the head and neck: five year’s experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1155-61. 15 Folia M, Kany M, Fillola G, Essey JJ. Value of fine needle aspiration cytology and MRI in parotid masses. Rev Laryngol Otol Rhinol 2002;123:153-7. 16 Buckland JR, Manjaly G, Violaris N, Howlett DC. Ultrasoundguided cutting-needle biopsy of the parotid gland. J Laryngol Otol 1999;113:988-92. 17 Pisani P, Krengli M, Ramponi A, Pia F. Parotid gland metastases: Literature review and cases report. Acta Otorhinolatyngol Ital 1993;12(Suppl. 37). 18 Wong DSY, Li GKH. The role of fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumors: a critical clinical appraisal. Head Neck 2000;22:469-73.
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