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Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica
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gran dorsale), nel 19% il lembo di gran pettorale, nel 17%
il lembo di digiuno, nel 17% lembi loco regionali di rotazione
(facial artery musculomucosal –FAMM, nasogenieno,
Karapandzic, sternocleidomastoideo, temporale e
platysma) e nell’8% lembi ossei (cresta iliaca, fibula). Nel
gruppo B le percentuali sono rispettivamente il 17, il 38, il
29, l’8 e l’8%. Di questi pazienti 49 (54%) sono stati trattati
con lembi loco regionali e 42 (46%) con lembi liberi
microvascolarizzati.
I pazienti sono stati inoltre valutati per la comparsa di complicanze
postoperatorie. Abbiamo definito complicanze
maggiori quelle che hanno reso necessario il ricorso a procedura
chirurgica per essere risolte. Tra queste troviamo la
necrosi del lembo, fistole, emorragie, deiscenza della ferita
chirurgica, dislocazione di monconi ossei, osteomieliti.
Come complicanze minori, risolvibili con terapia medica
o semplice medicazione, sono state classificate le necrosi
parcellari del lembo, le fistole di minor entità, le raccolte
ematiche, le infezioni locali (celluliti), la deiscenza della
ferita, l’esposizione temporanea di placche metalliche e la
dispnea da esuberanza del lembo.
Le comorbidità presentate dai pazienti sono state raggruppate
in tre categorie: le patologie del metabolismo,
le patologie dell’apparato respiratorio e le patologie cardiovascolari.
I giorni di degenza medi sono stati calcolati per entrambi
i gruppi.
Per “follow-up” abbiamo considerato l’intervallo di tempo
tra la data della chirurgia ricostruttiva e la data dell’ultimo
controllo. La mediana è risultata di 26,3 mesi (range compreso
tra 0,5 mesi e 140,5 mesi).
In entrambi i gruppi abbiamo analizzato la sopravvivenza
globale complessiva e suddivisa per i due gruppi a 2 anni
ed a 5 anni secondo il metodo di Kaplan Meier con intervallo
di confidenza al 95%.
Abbiamo inoltre valutato la presenza o meno di fattori
che potevano eventualmente influenzare la sopravvivenza.
Questa analisi statistica è avvenuta tramite l’utilizzo del
rischio relativo (o hazard ratio) che calcola se un determinato
fattore provoca nei pazienti maggior o minor probabilità
di morire/sopravvivere. Come valore di significatività
statistica è stato considerato un p < 0,05.
Abbiamo analizzato anche lo status dei margini chirurgici
sul pezzo operatorio. Sono stati definiti positivi quando
l’infiltrazione neoplastica li interessava o giungeva a meno
di 1 mm dal margine di resezione. In tutti i casi abbiamo
anche considerato l’esito dell’esame istopatologico estemporaneo
sui margini del difetto chirurgico.
Per insuccesso chirurgico abbiamo inteso tutti quei casi
in cui è avvenuta una rimozione del lembo, sia per motivi
dovuti a necrosi che per complicanze croniche a distanza,
come le fistole o le stenosi, risultate irreversibili.
Risultati
I pazienti del gruppo A hanno presentato complicanze
maggiori nel 16,7% dei casi e complicanze minori nel
25%, contro il 19,8 e il 26,4%, rispettivamente, del gruppo
B.
Simile tra i due gruppi è risultata la percentuale dei pazienti
che hanno dovuto subire la rimozione del lembo per
necrosi: 6% per il gruppo A e 6,5% per il gruppo B.
L’analisi statistica delle differenze delle percentuali tra i
due gruppi non è risultata statisticamente significativa.
Per quanto riguarda i giorni di degenza la durata del gruppo
A è stata di 17 giorni e quella del gruppo B di 18 giorni.
Tale differenza non è risultata statisticamente significativa.
Sia per il gruppo A che per il gruppo B la necrosi del lembo
si è presentata con una percentuale simile (6,02 vs.
6,4%) ed ovviamente solo per i lembi liberi.
Per gli altri fattori presi in esame (complicanze maggiori,
minori, insuccesso chirurgico e giorni di degenza) non si
sono osservate differenze statisticamente significative tra
i due gruppi.
Le comorbidità più comuni sono state quelle riguardanti
il sistema cardiocircolatorio (28,5% gruppo A, 35,2%
gruppo B), seguite dalle patologie del metabolismo (21,2
e 31,9%) e dalle alterazioni a carico dell’apparato respiratorio
(16,4 e 16,5%). Non abbiamo trovato correlazioni tra
la presenza di comorbidità e comparsa di complicanze.
Abbiamo quindi preso in considerazione la sopravvivenza
globale complessiva e per i due gruppi a 2 e a 5 anni.
La sopravvivenza a 2 anni dei 258 pazienti è risultata essere
del 67,7% (CI 95% 60,9-73,6) e a 5 anni del 47,7%
(CI 95% 39,6-55,3).
Per il gruppo A è stata calcolata una sopravvivenza a 2
anni del 69,7% (CI 95% 61,2-76,7) contro il 64,9% (CI
95% 52,2-73,9) del gruppo B. La sopravvivenza a 5 anni è
risultata del 49,8% (CI 95% 39,7-59,1) nel gruppo A è del
43,8% (CI 95% 30,2-56,6) nel gruppo B.
Le differenze tra i due gruppi non sono risultate statisticamente
significative.
Tutte le variabili relative ai due gruppi che possono influenzare
le probabilità di sopravvivenza, sono state calcolate
attraverso l’hazard ratio. Sono stati considerati significativi
i valori di p < 0,05.
Dallo studio è emerso che la sede del tumore incide significativamente
quoad vitam.
Se la malattia si è sviluppata nell’orofaringe le probabilità di
sopravvivenza diminuiscono circa di 3 volte rispetto al cavo
orale (2,72 vs. 1). Un po’ migliore sembra essere la situazione
se la neoplasia si trova nell’ipofaringe (1,63 vs. 1).
Decisamente influente sulle probabilità di sopravvivenza è
lo stage clinico della neoplasia.
L’early stage (T1+T2) consente una aspettativa di vita
circa 3 volte (2,64 vs. 1) superiore rispetto ai tumori late
stage (T3+T4).
La presenza di comorbidità e di complicanze, maggiori o
minori che siano, nei pazienti non influenza le possibilità
di vivere più a lungo rispetto a coloro che ne sono esenti.
I margini chirurgici del pezzo operatorio, invece, risultano
fortemente condizionanti le probabilità di vita futura,
avendo la positività degli stessi un rischio relativo di 1,73
rispetto al valore di 1 presentata in caso di margini negativi.
Conclusioni
Tutti gli studi condotti in letteratura sono concordi sul
fatto che la chirurgia ricostruttiva con lembi per tumori
del distretto testa collo rappresenti attualmente, soprattutto
per le neoplasie in stadio avanzato, che esigono quindi
un’ampia demolizione, la miglior scelta di trattamento. È