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Chirurgia endoscopica trans-pterigo-mascellare alla fossa pterigopalatina e infratemporale
Maxillectomia mediale di Tipo 2 o “Sturmann Canfield” o
“Denker endonasale”
Per neoplasie che coinvolgono la parete anteriore del seno
mascellare, la porzione laterale della FPP e la FIT, viene
eseguita una “maxillectomia estesa”, denominata anche
“Tipo 2”. L’incisione del mucoperiostio dalla linea del mascellare
viene proseguita al davanti della testa del turbinato
inferiore che viene sacrificato. La branca montante dell’osso
mascellare viene abbattuta con fresa fino ad esporre la sua
parete anteriore, si seziona il dotto naso-lacrimale, si asporta
tutta la parete mediale ottenendo così l’esposizione della
parete anteriore, laterale e posteriore del seno mascellare.
Dopo aver individuato l’arteria sfenopalatina, si procede
ad una sfenotomia con esposizione della parete laterale
del seno sfenoidale che servirà, insieme al processo pterigoideo
mediale, come punto di repere per l’individuazione
del nervo vidiano. La settostomia posteriore, creando un
accesso bilaterale, favorisce una più agevole introduzione
degli strumenti e permette, anche al secondo operatore (chirurgia
a “quattro mani”), la mobilizzazione endonasale del
tumore, l’aspirazione del campo operatorio e la progressiva
trazione della lesione.
Stage 2. Rimozione del processo verticale dell’osso palatino
e della parete posteriore del seno mascellare
A questo punto si procede alla rimozione del processo verticale
dell’osso palatino con apertura del forame sfenopalatino
e scheletrizzazione dell’arteria sfenopalatina. I punti di
repere a questo livello sono: il nervo infraorbitario superolateralmente,
l’arteria sfenopalatina, la palatina discendente
ed i processi pterigoidei.
Le successive fasi dell’intervento sono meno codificabili
in quanto notevolmente condizionate dalla morfologia,
dall’istopatologia, dall’estensione tumorale e dalle finalità
dell’intervento. Infatti, se il primo intento in tutte le patologie
neoplastiche è, quando possibile, la resezione radicale del
tumore, ci sono delle circostanze nelle quali le indicazioni
chirurgiche sono prevalentemente diagnostiche, come per
esempio nel sospetto di patologie linfoproliferative, solo
decompressive, come in alcune patologie benigne quali
i meningiomi, o di riduzione del volume-massa tumorale
per aumentare l’efficacia del trattamento chemioterapico
o radiante. Per tale ragione le modalità di gestione della
neoplasia, svuotamento centripeto o centrifugo, e l’entità
della demolizione chirurgica saranno adattati ai singoli casi,
nel rispetto comunque dei principi che guidano l’oncologia
di questa complessa area anatomica.
Stage 3. nio: nervo infraorbitario; Naps: nervi alveolari
postero-superiori; Asp: arteria sfeno-palatina; LLPt: lamina
laterale processo pterigoideo; Gpp: ganglio pterigopalatino;
NV: nervo vidiano; Rpp: rami pterigo-palatini.
dell’arteria sfenopalatina e palatina discendente, è possibile
individuare subito posteriormente il ganglio sfenopalatino
ed il nervo vidiano prima della sua penetrazione nel canale
pterigoideo. Proseguendo lo scollamento del periostio posteriore
della FPP supero-lateralmente si arriva ad individuare
il forame rotondo all’interno del quale decorre V2. Il nervo
infraorbitario che rappresenta la sua prosecuzione in direzione
latero-anteriore rappresenta il punto di separazione
tra la FPP e la FIT.
Stage 4. Accesso alla fossa infratemporale, localizzazione
di V3 e dell’arteria meningea media, abbattimento dei
processi pterigoidei
Il passaggio dalla FPP alla FIT è più virtuale che reale.
Pertanto è importante, per quanto la patologia possa permetterlo,
l’individuazione dei limiti posteriori dati da V3,
dall’arteria meningea media e dal condilo mandibolare,
generalmente individuabile con il neuronavigatore. Lo scollamento
dei muscoli pterigoidei laterali lungo l’omonimo
processo permetterà, a circa 0,5 cm supero-lateralmente dal
processo pterigoideo laterale, l’individuazione di V3 che
fuoriesce dal forame ovale. Proseguendo ancora più lateralmente
si incontra prima il forame spinoso che dà passaggio
all’arteria meningea media, poi il condilo mandibolare. A
questo punto è possibile proseguire con la demolizione dei
processi pterigoidei e successivamente alla resezione della
tuba nella sua pars cartilaginea. Demolendo il pavimento del
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Stage 2. rNP: ramo dell’arteria sfeno-palatina naso-palatale;
rTM: ramo al turbinato medio; rTinf: ramo al turbinato
inferiore; smPP: parete posteriore seno mascellare; Asp:
arteria sfeno-palatina.
Stage 3. Legatura dell’arteria sfenopalatina. Accesso alla
fossa pterigopalatina
Dopo la chiusura con emoclips o con causticazione bipolare
Stage 4. AM: arteria mascellare; Nio: nervo infraorbitario;
AMM: arteria meningea accessoria.