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Argomenti di ACTA <strong>Otorhinolaryngologica</strong> <strong>Italica</strong> 74 gran dorsale), nel 19% il lembo di gran pettorale, nel 17% il lembo di digiuno, nel 17% lembi loco regionali di rotazione (facial artery musculomucosal –FAMM, nasogenieno, Karapandzic, sternocleidomastoideo, temporale e platysma) e nell’8% lembi ossei (cresta iliaca, fibula). Nel gruppo B le percentuali sono rispettivamente il 17, il 38, il 29, l’8 e l’8%. Di questi pazienti 49 (54%) sono stati trattati con lembi loco regionali e 42 (46%) con lembi liberi microvascolarizzati. I pazienti sono stati inoltre valutati per la comparsa di complicanze postoperatorie. Abbiamo definito complicanze maggiori quelle che hanno reso necessario il ricorso a procedura chirurgica per essere risolte. Tra queste troviamo la necrosi del lembo, fistole, emorragie, deiscenza della ferita chirurgica, dislocazione di monconi ossei, osteomieliti. Come complicanze minori, risolvibili con terapia medica o semplice medicazione, sono state classificate le necrosi parcellari del lembo, le fistole di minor entità, le raccolte ematiche, le infezioni locali (celluliti), la deiscenza della ferita, l’esposizione temporanea di placche metalliche e la dispnea da esuberanza del lembo. Le comorbidità presentate dai pazienti sono state raggruppate in tre categorie: le patologie del metabolismo, le patologie dell’apparato respiratorio e le patologie cardiovascolari. I giorni di degenza medi sono stati calcolati per entrambi i gruppi. Per “follow-up” abbiamo considerato l’intervallo di tempo tra la data della chirurgia ricostruttiva e la data dell’ultimo controllo. La mediana è risultata di 26,3 mesi (range compreso tra 0,5 mesi e 140,5 mesi). In entrambi i gruppi abbiamo analizzato la sopravvivenza globale complessiva e suddivisa per i due gruppi a 2 anni ed a 5 anni secondo il metodo di Kaplan Meier con intervallo di confidenza al 95%. Abbiamo inoltre valutato la presenza o meno di fattori che potevano eventualmente influenzare la sopravvivenza. Questa analisi statistica è avvenuta tramite l’utilizzo del rischio relativo (o hazard ratio) che calcola se un determinato fattore provoca nei pazienti maggior o minor probabilità di morire/sopravvivere. Come valore di significatività statistica è stato considerato un p < 0,05. Abbiamo analizzato anche lo status dei margini chirurgici sul pezzo operatorio. Sono stati definiti positivi quando l’infiltrazione neoplastica li interessava o giungeva a meno di 1 mm dal margine di resezione. In tutti i casi abbiamo anche considerato l’esito dell’esame istopatologico estemporaneo sui margini del difetto chirurgico. Per insuccesso chirurgico abbiamo inteso tutti quei casi in cui è avvenuta una rimozione del lembo, sia per motivi dovuti a necrosi che per complicanze croniche a distanza, come le fistole o le stenosi, risultate irreversibili. Risultati I pazienti del gruppo A hanno presentato complicanze maggiori nel 16,7% dei casi e complicanze minori nel 25%, contro il 19,8 e il 26,4%, rispettivamente, del gruppo B. Simile tra i due gruppi è risultata la percentuale dei pazienti che hanno dovuto subire la rimozione del lembo per necrosi: 6% per il gruppo A e 6,5% per il gruppo B. L’analisi statistica delle differenze delle percentuali tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa. Per quanto riguarda i giorni di degenza la durata del gruppo A è stata di 17 giorni e quella del gruppo B di 18 giorni. Tale differenza non è risultata statisticamente significativa. Sia per il gruppo A che per il gruppo B la necrosi del lembo si è presentata con una percentuale simile (6,02 vs. 6,4%) ed ovviamente solo per i lembi liberi. Per gli altri fattori presi in esame (complicanze maggiori, minori, insuccesso chirurgico e giorni di degenza) non si sono osservate differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Le comorbidità più comuni sono state quelle riguardanti il sistema cardiocircolatorio (28,5% gruppo A, 35,2% gruppo B), seguite dalle patologie del metabolismo (21,2 e 31,9%) e dalle alterazioni a carico dell’apparato respiratorio (16,4 e 16,5%). Non abbiamo trovato correlazioni tra la presenza di comorbidità e comparsa di complicanze. Abbiamo quindi preso in considerazione la sopravvivenza globale complessiva e per i due gruppi a 2 e a 5 anni. La sopravvivenza a 2 anni dei 258 pazienti è risultata essere del 67,7% (CI 95% 60,9-73,6) e a 5 anni del 47,7% (CI 95% 39,6-55,3). Per il gruppo A è stata calcolata una sopravvivenza a 2 anni del 69,7% (CI 95% 61,2-76,7) contro il 64,9% (CI 95% 52,2-73,9) del gruppo B. La sopravvivenza a 5 anni è risultata del 49,8% (CI 95% 39,7-59,1) nel gruppo A è del 43,8% (CI 95% 30,2-56,6) nel gruppo B. Le differenze tra i due gruppi non sono risultate statisticamente significative. Tutte le variabili relative ai due gruppi che possono influenzare le probabilità di sopravvivenza, sono state calcolate attraverso l’hazard ratio. Sono stati considerati significativi i valori di p < 0,05. Dallo studio è emerso che la sede del tumore incide significativamente quoad vitam. Se la malattia si è sviluppata nell’orofaringe le probabilità di sopravvivenza diminuiscono circa di 3 volte rispetto al cavo orale (2,72 vs. 1). Un po’ migliore sembra essere la situazione se la neoplasia si trova nell’ipofaringe (1,63 vs. 1). Decisamente influente sulle probabilità di sopravvivenza è lo stage clinico della neoplasia. L’early stage (T1+T2) consente una aspettativa di vita circa 3 volte (2,64 vs. 1) superiore rispetto ai tumori late stage (T3+T4). La presenza di comorbidità e di complicanze, maggiori o minori che siano, nei pazienti non influenza le possibilità di vivere più a lungo rispetto a coloro che ne sono esenti. I margini chirurgici del pezzo operatorio, invece, risultano fortemente condizionanti le probabilità di vita futura, avendo la positività degli stessi un rischio relativo di 1,73 rispetto al valore di 1 presentata in caso di margini negativi. Conclusioni Tutti gli studi condotti in letteratura sono concordi sul fatto che la chirurgia ricostruttiva con lembi per tumori del distretto testa collo rappresenti attualmente, soprattutto per le neoplasie in stadio avanzato, che esigono quindi un’ampia demolizione, la miglior scelta di trattamento. È
Analisi delle complicanze e dei risultati oncologici dopo chirurgia ricostruttiva con questo tipo di chirurgia, infatti, che si può raggiungere in maniera ottimale quel delicato equilibrio tra cosmesi, funzionalità, ricopertura delle strutture vitali e radicalità oncologica 1-3 . Secondo alcuni autori questo tipo di scelta terapeutica dovrebbe essere impiegata solo per il trattamento delle neoplasie primitive in quanto i pazienti precedentemente trattati presenterebbero un’incidenza maggiore di complicanze 4 . Altri autori hanno invece osservato che l’incidenza di complicanze dopo chirurgia ricostruttiva con lembi è sostanzialmente identica in pazienti con neoplasie primitive o con recidive dopo trattamento chirurgico, radioterapico e/o chemioterapico 5 . Questo giustifica la scelta di sottoporre a chirurgia di salvataggio, anche con l’utilizzo di lembi, le recidive di neoplasie della regione testa e collo. Questa opzione sembra preferibile anche per il fatto che è stato dimostrato che le percentuali di sopravvivenza di questa scelta terapeutica sono migliori rispetto alla re-irradiazione o alla chemioterapia. Kim et al. 6 hanno infatti dimostrato che la sopravvivenza dopo chirurgia di salvataggio è di 10-20 mesi rispetto ai 7-12 mesi della re-irradiazione, ai 6-9 mesi della chemioterapia e dei 3-8 mesi dell’assenza di trattamento. Il nostro studio ha confermato l’assenza di differenze statisticamente significative sia in termini di complicanze che di sopravvivenza tra le due tipologie di pazienti. La presenza di comorbidità, a differenza di quanto sostenuto da alcuni autori 7 secondo i quali patologie concomitanti influenzerebbero negativamente la guarigione chirurgica e la sopravvivenza, nella nostra casistica non è risultata condizionante il decorso del paziente. È invece emerso, dall’analisi di tutti i fattori che potevano condizionare la sopravvivenza, che solo la sottosede, lo stadio e la presenza di margini positivi sul pezzo operatorio influenzano in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza, senza comunque differenze sostanziali tra i due gruppi di pazienti. Per questo motivo riteniamo che, anche nel caso di recidive dopo precedenti trattamenti, siano essi chirurgici o chemio-radioterapici, si può comunque prendere in considerazione la chirurgia ricostruttiva con lembi. Questo tipo di opzione però dà luogo a tali risultati solo se viene effettuata da team chirurgici specializzati, in quanto necessita di una lunga curva di apprendimento. L’allenamento a questo tipo di chirurgia è necessario anche per imparare a gestire in maniera adeguata ed efficace il paziente nel periodo postoperatorio. Solo in questo modo si può evitare, o si riesce a trattare tempestivamente, l’insorgenza di complicanze anche gravi senza un prolungamento dei tempi di degenza e un aumento degli oneri economici di gestione del paziente. Bibliografia 1 De Campora E, Marzetti F. La chirurgia oncologica della testa e del collo. Pisa: Pacini Editore; 1996. 2 Fleming ID, editor. AJCC Cancer Staging Manual. 6 th edn. Philadelphia: Lippincot Raven; 2002. 3 Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E, Shaha AR, Pfister DG, Shah JP. Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck defects. Plast Reconstr Surg 1999;103:403-11. 4 Bozikov K, Arnez ZM. Factors predicting free flap complications in head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:737-42. 5 Goodwin WJ Jr. Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: when do the ends justify the means? Laryngoscope 2000;110(Suppl. 93):1-18. 6 Kim AJ, Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E, Head C, Funk G, Blackwell KE. Salvage surgery with free flap reconstruction: factors affecting outcome after treatment of recurrent head and neck squamous carcinoma. Laryngoscope 2007;117:1019-23. 7 Chick LR, Walton RL, Reus W, Colen L, Sasmor M. Free flaps in the elderly. Plast Reconstr Surg 1992;90:87-94. 75
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