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Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 61-63
Il colesteatoma epitimpanico:
teorie di patogenesi e trattamento endoscopico
F. Mattioli
Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena
Razionale
Analizzando la più recente letteratura ci siamo accorti che
i numerosi lavori 1-3 focalizzati ad analizzare i pattern di
ventilazione epitimpanici e la morfologia dell’epitimpano
stesso erano stati condotti esclusivamente su pazienti non
affetti da patologia colesteatomatosa, ma solo su orecchie
di pazienti sani o affetti da otite cronica semplice.
Pertanto il nostro studio si è concentrato su due importanti
elementi:
• la valutazione dell’anatomia dell’epitimpano affetto
da colesteatoma e
• la valutazione dei possibili pattern di ventilazioni epitimpanici
e del loro ruolo nella patogenesi del colesteatoma
epitimpanico.
Ci siamo avvalsi di due tecniche: la prima è stata quella
radiologica che grazie all’aiuto dei più moderni software
ci ha permesso di elaborare valori volumetrici dell’epitimpano
anteriore affetto da patologia colesteatomatosa confrontandoli
con quelli delle orecchie controlaterali sane,
nello stesso paziente.
Nessuno studio in precedenza aveva comparato la morfologia
radiologica dell’epitimpano anteriore in orecchie affette
da colesteatoma dell’attico rispetto ad orecchie sane.
La seconda tecnica è stata quella endoscopica intraoperatoria
che ci ha permesso di elaborare innanzitutto una più
corretta e dettagliata descrizione della regione epitimpanica,
valutandone, grazie anche alla magnificazione delle
immagini fornite dal sistema video ad alta definizione, il
pattern ventilatorio (regione dell’istmo timpanico e l’area
della plica del tensore del timpano) ma soprattutto, ci ha
permesso di descrivere e codificare una tecnica mini-invasiva
che, basandosi sul concetto di sezione della plica del
tensore del timpano, potesse ripristinare una corretta ventilazione
epitimpanica, al fine di prevenire la formazione
della tasca di retrazione atticale e di ridurre conseguentemente
la recidiva di malattia.
Dal Gennaio 2006 al Marzo 2007 sono stati studiati consecutivamente
presso la Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Modena 87 pazienti affetti da patologia acquisita dell’orecchio
medio.
Sono stati selezionati solamente i pazienti affetti da colesteatoma
esclusivo dell’attico, intendendo una patologia colesteatomatosa
epitimpanica allo stadio iniziale che non abbia
interessato altre regioni anatomiche dell’orecchio medio e
non abbia determinato erosioni della catena ossiculare e/o rimaneggiato
i limiti ossei dello spazio epitimpanico anteriore.
I pazienti affetti da patologia colesteatomatosa estesa alla
mastoide, allo spazio mesotimpanico e/o protimpanico
sono stati esclusi.
Sono stati esclusi inoltre pazienti affetti da colestetoma
congenito, colesteatoma iatrogeno,
colesteatoma bilaterale, otite cronica semplice, retrazioni
della membrana timpanica di grado lieve-moderato, granuloma
colesterinico. Degli 87 pazienti studiati, 21 sono
stati inclusi nel nostro lavoro.
Tutti i pazienti hanno eseguito pre-operatoriamente una
tomografia computerizzata (TC) ad alta risoluzione dell’orecchio
medio e della mastoide.
Per ogni paziente, con l’aiuto di 2 esperti neuroradiologi
abbiamo valutato la morfologia dell’epitimpano anteriore
sia dell’orecchio affetto da patologia colesteatomatosa
sia dell’orecchio sano controlaterale. La valutazione
radio-morfologica è stata ottenuta mediante l’utilizzo di
tre misurazioni; il diametro antero-posteriore, il diametro
trasverso ed il diametro supero-inferiore 4 .
Tutti i pazienti sono stati pertanto sottoposti ad intervento
di asportazione del colesteatoma atticale con l’utilizzo di
un’innovativa tecnica endoscopica, eseguita da 2 esperti
oto-chirurghi.
Il primo step consiste nella creazione di un ampio lembo
timpano mediante due incisioni, una superiore ad ore 13
ed una inferiore ad ore 6. Tale lembo viene successivamente
sollevato e ribaltato inferiormente in modo da poter
accedere con l’ottica , sotto l’annulus fibroso, alla cassa
timpanica. Esplorata la regione epitimpanica si esegue,
sotto guida endoscopica, un atticotomia trans-canalare utilizzando
un sistema di microdrill (Skeeter drill) (Fig. 1). Il
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Materali e Metodi
Fig. 1. Orecchio destro.
A: colesteatoma atticale. B: la creazione
del lembo timpano meatale posteriore.
C: atticotomia trans-canalare endoscopica
con utilizzo di microdrill. D: rimozione
della sacca colesteatomatosa con
l’utilizzo di appositi strumenti angolati.
AES: epitimpano anteriore; CH colesteatoma;
Ma: martello; Lam: legamento
malleolare anteriore; PS: spazio protimpanico;
VII: nervo facciale.