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Applicazione intraoperatoria di mitomicina C nella chirurgia endoscopica sinusale
tuali coaguli e croste. Alla prima settimana è stata valutata
l’insorgenza di sanguinamento e l’eventuale presenza di
altri sintomi (ad es. bruciore della cavità nasale). Il followup
principale è stato invece eseguito a circa 6 mesi dall’intervento
(con una media di 6,3 mesi). Nel follow-up a 6
mesi si è provveduto a rilevare l’eventuale presenza della
stenosi delle antrostomie medie. Si è provveduto inoltre
a rilevare l’eventuale presenza e grado delle sinechie nel
meato medio. Durante gli esami endoscopici (effettuati
con ottica rigida con angolo visuale di 30° e diametro di
2,7 mm) né il paziente né l’esaminatore erano a conoscènza
del lato dove era stata applicata la MMC.
Misure
Il calibro delle antrostomie è stato misurato intraoperatoriamente
mediante un aspiratore curvo del diametro
di 5mm. Al follow-up a 6 mesi è stata usata invece una
curette per orecchio con diametro dell’asola di 4 mm. Il
diametro di 4 mm è stato scelto perché diversi studi riportano
come stenotica un’antrostomia inferiore a 3 mm 1 8 .
Si è voluto quindi assumere un margine di sicurezza di 1
mm. Durante l’atto chirurgico abbiamo considerato come
buona un’antrostomia superiore di almeno 2 mm rispetto
al calibro dell’aspiratore (> 7 mm < 10 mm). Al follow-up
a 6 mesi invece abbiamo considerato come buona un’antrostomia
≥ ai 4 mm della curette e come stenotica un’antrostomia
< ai 4 mm effettuando una valutazione dicotomica
0 o 1 (0 stenosi assente; 1 stenosi presente). Sempre
al follow-up a 6 mesi si è provveduto inoltre a rilevare
l’eventuale presenza e grado delle sinechie nel meato medio
prendendo come riferimento una scala graduata da 0 a
2 [0 assente; 1 di grado lieve (≤ al 50% del meato medio);
2 di grado moderato-severo (> al 50% del meato medio)].
La misura delle antrostomie è stata effettuata avendo cura
di mantenere al centro del campo visivo endoscopico (per
almeno il 50% del campo stesso) l’aspiratore che impegnava
il neoantro (durante l’intervento) o la curette posta
subito dinanzi al neoantro stesso (al follow-up a 6 mesi) 8 .
Utilizzando queste accortezze abbiamo cercato di mantenere
un grado sufficiente di accuratezza e di riproducibilità
della misura 8 . La registrazione delle eventuali epistassi e
del bruciore alla prima settimana è stata effettuata mediante
una valutazione dicotomica 0 o 1 (0 assente; 1 presente).
Lo stesso è stato fatto per la registrazione delle eventuali
recidive di sinusite al follow-up a 6 mesi.
Statistica
I dati sono stati registrati mediante il programma Excel di
Microsoft ® . L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando
la versione 9.6.4.0 del Software MedCalc ® (MedCalc
Software, Mariakerke, Belgium). La statistica descrittiva
è riportata nel testo come valore medio ± deviazione
standard. La correlazione dei dati ottenuti nei due gruppi
(MMC e controlli) è stata effettuata con il test del χ², e
mediante il test di correlazione non parametrica di Spearman.
L’ipotesi nulla è stata rigettata negli eventi osservati
per valori di p < 0,05.
Risultati
La mitomicina C è stata applicata in maniera random in 9
cavità nasali sinistre e in 6 cavità nasali destre. Al followup
a 6 mesi (tempo medio di 6,3 mesi ± 0,5) in 3 dei 15
pazienti operati sono state riscontrate sinechie. Non si è
rilevata nessuna correlazione dell’insorgenza di sinechie
con il sesso, l’età o il lato di insorgenza. Tutti e 3 i pazienti
presentavano sinechie monolaterali. Delle 3 cavità nasali
con sinechie una (6,7%) era stata trattata con MMC, le
altre due (13,3%) facevano invece parte del gruppo di controllo.
La comparazione tra i due gruppi per questi dati ha
mostrato l’assenza di una differenza statisticamente significativa
(p = 0,54). Tutte le sinechie sono risultate di grado
lieve (≤ del 50% del meato medio). La presenza di stenosi
delle antrostomie medie non è risultata correlata con il sesso,
l’età dei pazienti ed il lato di insorgenza. Le stenosi si
sono osservate in tre delle cavità nasali di controllo (20%)
ed in nessuna delle cavità nasali trattate con MMC. Questa
differenza tra i due gruppi non è comunque risultata statisticamente
significativa (p = 0,068). La sintomatologia
sinusitica è recidivata in due dei lati di controllo e in uno
dei lati trattati con MMC, questa differenza non è risultata
statisticamente significativa (p = 0,54). Non abbiamo
riscontrato nessuna correlazione statisticamente significativa
tra la presenza di sinechie e la recidiva di sinusite (p
= 0,56). Nessuna correlazione statisticamente significativa
è stata riscontrata inoltre tra l’incidenza di stenosi delle
antrostomie e le recidive di sinusite (p = 0,17). In uno dei
tre pazienti con sinusite recidivata nel postoperatorio è
stato necessario effettuare una chirurgia di revisione per
una stenosi severa dell’antrostomia, gli altri due pazienti
sono stati trattati con successo mediante terapia medica e
monitorati con controlli periodici. In nessuno dei pazienti
si è avuto un sanguinamento postoperatorio degno di nota.
Nessun effetto collaterale sistemico è stato osservato o riportato
dai pazienti. Un bruciore della cavità nasale e una
lieve irritazione congiuntivale omolaterale accompagnata
da lacrimazione nel lato trattato con MMC sono stati
osservati nelle prime 24 ore dall’intervento in 10 dei 15
pazienti del gruppo di studio (66,7%). La correlazione tra
l’uso di MMC e il lato di insorgenza della sintomatologia
è risultata statisticamente significativa (p = 0,0001).
Conclusioni
Come è stato suggerito da Mucy et al. il reperto anatomico
più frequente nella ESS di revisione è la stenosi delle
antrostomie (39% dei casi) 9 . Altri Autori hanno suggerito
che il grado di pervietà delle antrostomie è correlato direttamente
con la sintomatologia dei pazienti. Diversi Autori
ritengono che l’utilizzo della MMC nella ESS possa
ridurre la formazione di tessuto cicatriziale e quindi della
stenosi e delle sinechie. Comunque anche se l’evidenza
delle scienze di base e l’esperienza già maturata nella chirurgia
oftalmologica hanno dato un supporto teorico per
l’uso della MMC nella chirurgia otorinolaringoiatrica, in
diversi studi clinici non si sono avuti risultati statisticamente
significativi. È probabile che una delle ragioni per
cui ciò non sia avvenuto, oltre ad una scarsa numerosità
dei gruppi di studio, sia proprio la singola applicazione
intraoperatoria di MMC. Uno studio pilota sull’utilizzo
della MMC, nella chirurgia del seno frontale ha presentato
risultati preliminari promettenti ma con la ripetizione
di due o tre applicazioni nel follow-up 6 . Questo dato è
giustificato dal fatto che mediante la prima applicazione
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