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Argomenti di ACTA Otorhinolaryngologica Italica
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Fig. 2 (A-C). Rimozione della plica del tensore con l’utilizzo
di strumenti angolati.
Aes: epitimpano anteriore; Ma: martello; TT: tensore del
timpano; TF: plica del tensore del timpano; In: incudine;
St: staffa; PP: processo piramidale; ET: tuba d’Eustachio;
Ttc: canale del tensore del timpano; Ct: corda del timpano;
Map: processo breve del martello; Lam: legamento
malleolare anteriore; PS: spazio.
drillaggio dell’attico viene eseguito fino a che non risulti
completamente visibile la sacca del colesteatoma. Il campo
chirurgico deve essere frequentemente irrigato durante
tutta la procedura endoscopica per evitare frequenti appannaggi
dell’ottica. La sacca del colesteatoma viene così
attentamente rimossa dalla regione atticale con l’utilizzo
di appositi strumenti angolati. Qualora la sacca colesteatomatosa
si sviluppi medialmente alla catena ossiculare o
determini un coinvolgimento dell’articolazione incudomalleolare
e/o eroda la catena, si procede alla rimozione
della testa del martello e del corpo dell’incudine per permettere
di dominare la patologia.
In tutti i pazienti infatti, una volta ultimata la fase di scheletrizzazione
della sacca del colesteatoma e la rimozione
radicale della stessa, abbiamo endoscopicamente esplorato
la regione della plica del tensore del timpano e, ove
completa, l’abbiamo sezionato sotto guida endoscopica
mediante l’utilizzo di appositi strumenti angolati, ristabilendo
una corretta ventilazione epitimpanica (Fig. 2).
L’area della plica del tensore del timpano è dominabile
esclusivamente mediante l’utilizzo di un ottica 45°, 3 mm
di diametro introdotta nella regione protimpanica;
Questo approccio inferiore, permette infatti di dominare
ampiamente il margine inferiore della plica; dopo atticotomia
anteriore invece è invece possibile dominare la
faccia superiore della plica e quindi sezionarla (approccio
superiore). La possibilità di dominare ed eventualmente
sezionare una plica del tensore completa è di fondamentale
importanza poichè ci permette di modificare il diagramma
epitimpanico ristabilendo una diretta ventilazione tra
l’epitimpano anteriore ed il pro timpano.
Risultati
L’epitimpano anteriore dell’orecchio affetto da colesteatoma
atticale è considerevolmente più piccolo rispetto
all’epitimpano anteriore dell’orecchio controlaterale non
affetto da patologia (Tab. I).
Dei 21 pazienti inclusi nello studio, 19 sono stati sottoposti,
in base alla valutazione pre-operatoria, ad exeresi del
colesteatoma con approccio esclusivo endoscopico mentre
per 2 pazienti si è reso necessario eseguire una meatoplastica
sotto controllo microscopico e successivamente un
approccio transcanalare endoscopico. In 18 su 21 (75,7%)
pazienti l’utilizzo di un’ottica angolata ci ha permesso non
solo di visualizzare la plica del tensore del timpano ma di
scoprire diverse possibili varianti anatomiche della stessa.
• plica del tensore completa: in 15 pazienti la plica era
attaccata anteriormente al margine superiore della tuba
d’Eustachio e posteriormente al tendine del tensore del
timpano e al processo cocleariforme, dividendo così
l’epitimpano anteriore dal protimpano;
• plica del tensore completa con anomala inclinazione
trasversale: in 1 paziente la plica era attaccata lateralmente
alla faccia mediale del martello, inferiormente
al tendine del tensore del timpano ed al processo cocleariforme
e superiormente alla regione atticale, dividendo
così l’epitimpano anteriore in 2 compartimenti:
anteriore e posteriore;
• plica del tensore incompleta: in 1 paziente la plica
presentava una soluzione di continuo che metteva in
comunicazione l’epitimpano anteriore con il protimpano.
In tutti i pazienti operati l’istmo timpanico era
obliterato dalla sacca colesteatomatosa.
Una volta rimossa radicalmente la sacca, nei 16 pazienti
che a causa della concomitanza di una plica del tensore
completa associata ad un blocco dell’istmo timpanico,
presentavano una disventilazione settoriale dell’epitimpano
anteriore, abbiamo sezionato la plica del tensore ristabilendo
una corretto pattern di ventilazione epitimpanicoprotimpanico.
Il follow-up medio del nostro studio è stato
di 23 mesi.
Tutti pazienti sono stati sottoposti nel follow-up post-operatorio
a valutazioni oto-endocospiche a 3-6-12 e 18 mesi
dall’intervento. Alcuni pazienti hanno eseguito il controllo
oto-endoscopico a 24 mesi dall’intervento. In nessun paziente
è stata rilevata la presenza di recidiva di malattia. La
TC dell’orecchio medio ad alta risoluzione eseguita ad un
anno dall’intervento è risultata essere negativa per recidiva
di malattia in tutti i soggetti esaminati.
Discussione e Conclusione
La plica del tensore del timpano e l’istmo timpanico giocano
un ruolo cruciale nei meccanismi di ventilazione
dell’attico 1 . Nei pazienti in cui vi sia la presenza di una
plica del tensore completa, l’unica via di ventilazione dal
protimpano all’attico è garantita attraverso l’istmo timpanico
1 .
Tab. I.
Orecchie sane Orecchie affette da patologia MD 95% CI
P values
colesteatomatosa
Diametro AP 5,1 (1,46) 3,1 (0,90) -2,0 (-2,7 to -1,2) < 0,0001
Diametro T 4,1 (0,74) 3,2 (0,74) -0,9 (-1,3 to -0,4) 0,0014
Diametro SI 4,0 (1,01) 2,0 (0,82) -1,2 (-1,6 to 0,7) < 0,0001