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Argomenti di ACTA otorhinolaryngologica italica 2009; 3: 95-97
L’iniezione transtimpanica di gentamicina
nel trattamento dei pazienti menierici.
Nostra esperienza preliminare
P. Tramaloni, S. Capobianco, F. Meloni
Clinica Otorinolaringoiatrica, Scuola di Specializzazione in Otorinolaringoiatria, Università di Sassari
Introduzione
La malattia di Meniere (MD) è una patologia ad andamento
progressivo che coinvolge l’orecchio interno, caratterizzata
da crisi vertiginose intermittenti, fullness, acufeni e
fluttuazione dell’udito, che hanno come substrato fisiopatologico
un’idrope endolinfatica. L’incidenza della malattia
di Ménière si stima in 10-150 casi su 100.000 persone
con picco tra i 40 ed i 60 anni di età e senza prevalenza
di sesso. Le cure mediche convenzionali (dieta iposodica,
diuretici e vasoattivi) nell’80% dei casi permettono un
buon controllo della sintomatologia vertiginosa. Nei casi
resistenti si impone la ricerca di altri metodi curativi, che
spaziano dalle terapie chirurgiche invasive (labirintectomia,
neurotomia vestibolare, decompressione sacculare)
fino allo sfruttamento dell’effetto tossico sul neuroepitelio
vestibolare di antibiotici aminoglicosidi quali streptomicina
e gentamicina 1 . La cosidetta labirintectomia chimica
con aminoglicosidi (AMG) intratimpanici non è considerata
una tecnica chirurgica in senso stretto. La gentamicina
più tossica per il neuroepitelio vestibolare che per
quello cocleare, una volta nella cassa giunge all’orecchio
interno tramite la membrana della finestra rotonda e qui si
lega alla melanina presente nelle celle scure (dark cells) e
nella stria vascularis; le cellule scure, che contengono Na-
K-ATPasi e fosfolipidi, influenzano l’equilibrio Na/K e la
produzione di endolinfa, il che spiega come il danno si traduca
in una riduzione della pressione endolinfatica 2 . L’efficacia
del farmaco si rende evidente nel rilievo dei segni
clinici espressione di iporeflessia vestibolare. Il danno cocleare,
che si traduce in ipo-anacusia, è una complicazione
che potrebbe essere spiegata dal passaggio di una piccola
quota di antibiotico attraverso la finestra ovale 3 . Ciascuna
delle casistiche precedenti tentava un approccio differente
al fine di ottenere il miglior compromesso tra riduzione
delle vertigini e conservazione dell’udito (Tab. I).
I risultati comparati hanno dimostrato che non è necessaria
l’areflessia labirintica per ottenere dei buoni risultati 2 9 ,
per questo negli anni abbiamo assistito alla sperimentazione
di protocolli meno indaginosi e più efficaci, con
progressiva riduzione delle dosi e numero di applicazioni
e aumento delll’intervallo tra le instillazioni 5-8 fino ad arrivare
alla metodica da noi proposta.
Materiali e Metodi
Lo studio è stato condotto dal giugno 2007 al settembre
2008 presso la Clinica Universitaria Otorinolaringoiatrica di
Sassari. Abbiamo esaminato le cartelle di 35 pazienti affetti
da MD da almeno 15 anni, resistenti alla terapia medica.
Sui 24 pazienti che hanno acconsentito a sottoporsi al trattamento,
abbiamo applicato i criteri di selezione secondo
il Committee on Hearing and Equilibrium Guidelines for
diagnosis and evaluation of therapy in Meniere’s disease
(1995).
Criteri di inclusione: MD monolaterale o MD bilaterale
con un solo lato in fase attiva; vertigine invalidante, ipoacusia
fluttuante, acufene monolaterale; buon udito controlaterale;
assenza di malattie del Sistema Nervoso Centrale
(SNC).
Criteri di esclusione: Flogosi acute e/o croniche che modificano
la permeabilità della finestra rotonda; allergia agli
aminoglicosidi; anacusia controlaterale; nistagmo spontaneo
atipico e altri indici di scompenso centrale 9 .
Sono stati selezionati quindi 16 pazienti, 9 maschi e 7
femmine, con età media di 60,5 anni e sottoposti alla valutazione
pre-trattamento al fine di testare il grado di disfunzionalità
vestibolo-cocleare per ciascun paziente, che
comprendeva: dizziness inventory handicap (DHI) proposto
da Jacobson e Newman (1990); esame otoneurologico
completo, stabilometria statica; test vibratorio mastoideo
(TVM); head shaking test (HST); elettronistagmografia
(ENG); audiometria tonale e vocale con valutazione del
PTA (media della soglia per i toni puri a 0,5; 1; 2; 4 KHz);
impedenzometria; potenziali evocati vestibolari miogenici
(VEMPs); prodotti di distorsione (DPOAEs); ABR e in
qualche caso risonanza magnetica encefalo e angolo ponto-cerebellare
o tomografia computerizzata che escludesse
una patologia retrococleare.
Abbiamo scelto di eseguire l’iniezione in sala operatoria.
Procedura
Si miscela una soluzione di gentamicina (1 fl gentamicina
80 mg in 2 ml) + 1 ml di sodio bicarbonato e dei 3 ml
ottenuti se ne usa 1 ml che è il volume medio della cassa.
Il paziente è disteso sul lettino operatorio, con capo
sollevato e ruotato controlateralmente di 45° e l’orecchio
patologico in alto. Dopo toilette del condotto auricolare,
anestesia di superficie ed esposizione della membrana timpanica,
si pratica l’iniezione sul quadrante antero-inferiore
o al limite tra l’antero-inferiore e l’antero-superiore; durante
l’infiltrazione il paziente effettua la manovra di Valsalva;
dopo l’instillazione il paziente deve mantenere la
posizione della testa per almeno 15 minuti e non deglutire
per prevenire la perdita della soluzione attraverso la tuba
di Eustachio. Dopo alcuni secondi si potrebbe manifestare
un nistagmo spontaneo irritativo con sintomatologia verti-
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