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Recenti acquisizioni nel trattamento delle neoformazioni benigne laringee
logopedica che, migliorando l’impostazione vocale, può
solo ridurre le dimensioni di una piccola formazione nodulare,
ma non può conseguire il ripristino di una buona
oscillazione cordale.
Indipendentemente dalla tecnica chirurgica adottata, occorre
invece sottolineare che la diagnosi pre-operatoria
può non di rado essere smentita da quella intraoperatoria
3 4 ; tale evenienza è anche segnalata in letteratura in
percentuali variabili:
• Dayley riporta in 9 casi su 100 una diagnosi intraoperatoria
differente da quella clinica 5 ;
• Poels, in uno studio più ampio (221 casi), ne rileva il
36% e conclude che “patient and surgeon must keep
open mind” al momento della valutazione preoperatoria
per quel che riguarda il management della lesione 6 .
La tecnica di De Rossi 2 , per quanto scevra dai rischi dell’anestesia
generale e libera dalle necessità dell’intubazione
orotracheale, non permette il completamento della diagnosi
intraoperatoria mediante il microscopio né il cambio
della tecnica rispetto a quella preventivata all’atto della
visita clinica e in ragione di quanto necessario.
Un rilevante contributo alla tecnica operatoria viene oggi
offerto dal microscopio operatorio, che consente una chiara
visione tridimensionale. Come è noto l’osservazione con
entrambi gli occhi produce un’immagine singola nella corteccia
visiva a partire da due immagini separate sulla retina.
La sovrapposizione di ambedue le immagini fornisce una
visione stereoscopica, e quindi la possibilità di apprezzare
la profondità visiva mediante parallasse, impossibile ad
ottenersi con un solo occhio. In sostanza la percezione tridimensionale
è dovuta al fatto che le immagini create in
entrambe le retine non sono esattamente le stesse.
Va anche detto che i moderni microscopi operatori permettono
di:
1. eliminare le aberrazioni cromatiche (con le lenti apocromatiche);
2. aumentare la percentuale di luce che attraversa la lente
(mediante trattamento di coating).
Problematiche medico-legali
Dal punto di vista medico-legale la fonochirurgia presenta
alcune problematiche di rilievo:
1. non comporta lo “stato di necessità”, salvo in rari
casi di edema di Reinke così voluminoso da causare
dispnea, e per questo motivo l’eventuale trattamento
di ulteriori lesioni rilevate intraoperatoriamente potrebbe
essere causa di contenzioso tra specialista e
paziente;
2. non prevede prestazione di “speciale difficoltà” nell’ambito
delle quali il prestatore d’opera, secondo
l’art. 2236 del Codice Civile, è chiamato a rispondere
dei danni solo in caso di dolo o colpa grave (Cass. Civile,
sent. 18/06/1985 n. 2439);
3. inoltre, come per ogni tecnica che si propone di migliorare
la funzionalità di un organo, in fonochirurgia
è particolarmente evidente il problema dell’onere della
prova. Attualmente in ambito civile l’onere della prova
non è più a carico del paziente: a questi spetta dimostrare
solo che l’intervento era di facile esecuzione e
che da esso è derivato un fatto peggiorativo (Cass., sez.
III, sent. N. 11287 del 19/12/1993).
Di qui scaturisce la necessità di fornire al paziente un’informazione
più completa possibile sull’intervento chirurgico,
in maniera sia verbale sia scritta, mediante il consenso
informato, che precisa l’eventualità del possibile
riscontro intraoperatorio di lesioni non evidenziate e non
evidenziabili in sede diagnostica, cui corrisponde autorizzazione
alla loro asportazione.
È quindi evidente l’opportunità di procedere ad una rivisitazione
ed integrazione del consenso informato stesso alla
luce delle considerazioni cliniche e medico-legali sopra
esposte.
L’intervento fonochirurgico non comporta un’obbligazione
di risultato, come si verifica in chirurgia plastica, bensì
di mezzi, e cioè l’impiego di tutte le conoscenze e delle
misure tecniche finalizzate a conseguire un miglioramento
della voce durante l’asportazione di una neoformazione
laringea o di una anomalia anatomica.
Conclusioni
Alla luce delle considerazioni sopra riportate, proponiamo
di modificare il consenso informato per gli interventi
di fonochirurgia e di presentare al paziente delle
informazioni che rendano evidente come vi possa essere
spesso una divergenza tra diagnosi endoscopica e diagnosi
intraoperatoria, e ancor più tra queste e la diagnosi
istologica. La divergenza tra la diagnosi endoscopica e
quella intraoperatoria è spiegata dai progressi nel campo
dell’ottica adottati dai moderni stereomicroscopi operatori,
tra cui l’inserimento di lenti apocromatiche e trattate
con coating per aumentare la quantità di luce trasmessa.
Inoltre lo stereomicroscopio operatorio, diversamente
dall’endoscopio, che fornisce un’immagine bidimensionale,
consente di poter apprezzare la profondità del campo
operatorio.
A tale proposito Dayley definisce la microlaringoscopia
“the final diagnostic step” 5 .
Si rende necessario, quindi, formulare la diagnosi sulla
base di quello che la laringoscopia permette di vedere e
quindi si potrà parlare di lesione di aspetto discheratosico,
piuttosto che di discheratosi, così come di neoformazioni
di aspetto polipoide/nodulare, piuttosto che di polipi/noduli,
senza definire a priori aspetti anatomo-patologici che
sono appannaggio dell’istologo.
Un modello di consenso molto diffuso negli ospedali italiani
è quello contenuto in un testo pubblicato da Zardo nel
2001 7 con gli auspici della Commissione di Bioetica del
CNR e distribuito da una nota casa farmaceutica presso
tutte le ASL. Riportiamo invece di seguito lo schema proposto
sulla base della nostra esperienza.
Bibliografia
1
Bouchayer M, Cornut G. Microsurgical treatment of benign vocal
fold lesions: indications, clinique, results. Folia Phoniatr Logop
1992;44:155-84.
2
De Rossi G. La chirurgia funzionale endoscopica mininvasiva
della laringe. Comunicaz. XXXIX Congr. SIFEL, Bagni di Tivoli
13-6 aprile 2005.
3
Bouchayer M. Phonochirurgie. Encyclopédie Medico-Chirurgical,
Techniques chirurgicales téte et cou. Paris; 1993. p. 46-350.
4
Casolino D. Fonochirurgia Endolaringea. Quaderni monografici
di aggiornamento AOOI, Cesena 1997.
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