74 <strong>Informe</strong> <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> <strong>salud</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>mundo</strong> <strong>2005</strong>aseguraron de que toda <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción tuviera acceso económico y geográfi co a estosservicios (3). Cuando falta información y <strong>el</strong> compromiso es vaci<strong>la</strong>nte, cuando se optapor estrategias distintas de <strong>la</strong> profesionalización de <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción obstétrica (véase <strong>el</strong>recuadro 4.4) o cuando no se logra <strong>el</strong> acceso universal, los bu<strong>en</strong>os resultados sedemoran. Esto explica por qué <strong>en</strong> los años treinta los Estados Unidos estaban tanatrasados con respecto a varios países europeos y por qué hoy día muchos países <strong>en</strong>desarrollo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aún cifras de mortalidad materna sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te altas (3).Disp<strong>en</strong>sar una at<strong>en</strong>ción compet<strong>en</strong>te durante y después d<strong>el</strong> parto y tratar <strong>la</strong>s complicacioneses una cuestión de s<strong>en</strong>tido común, y es también lo que <strong>la</strong>s <strong>madre</strong>s y susfamilias solicitan. Llevarlo a <strong>la</strong> práctica es un desafío que muchos países todavíano han podido afrontar. No les ha ayudado <strong>la</strong> confusa terminología técnica utilizadapor <strong>la</strong> comunidad internacional para designar los servicios que deb<strong>en</strong> disp<strong>en</strong>sar los«profesionales califi cados» (que pued<strong>en</strong> ser médicos, <strong>en</strong>fermeras o parteras), a saber,Recuadro 4.4 Las parteras tradicionales: otra decepciónEn los años set<strong>en</strong>ta se g<strong>en</strong>eralizó <strong>la</strong> formaciónde <strong>la</strong>s parteras tradicionales con <strong>el</strong> propósito demejorar los servicios obstétricos <strong>en</strong> los ámbitos<strong>en</strong> los que faltara personal sanitario profesionalpara disp<strong>en</strong>sar asist<strong>en</strong>cia de maternidad, y allídonde los hospitales no dispusieran de camas ode personal sufi ci<strong>en</strong>te para que todas <strong>la</strong>s mujerespudieran dar a luz <strong>en</strong> <strong>el</strong>los. Estas parterasya existían y at<strong>en</strong>dían a <strong>la</strong>s parturi<strong>en</strong>tas (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> zonas rurales), eran accesibles yaceptables desde <strong>el</strong> punto de vista cultural, einfl uían <strong>en</strong> <strong>la</strong>s decisiones de <strong>la</strong>s mujeres respectoal uso de los servicios de <strong>salud</strong>. Se consideróque formar<strong>la</strong>s <strong>en</strong> los métodos modernosde alumbrami<strong>en</strong>to era una nueva forma de progresar.En realidad, <strong>el</strong> análisis no era nuevo;algunos países ya habían empezado a aplicaresta estrategia muchos años antes: <strong>en</strong> 1921 <strong>en</strong><strong>el</strong> Sudán, y a principios de los cincu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong>India, Tai<strong>la</strong>ndia y Filipinas (58, 59).En 1970, un seminario interregional c<strong>el</strong>ebrado<strong>en</strong> Ma<strong>la</strong>sia y organizado por <strong>la</strong> OMSrecom<strong>en</strong>dó llevar a cabo un amplio estudiointernacional de <strong>la</strong>s modalidades de asist<strong>en</strong>ciaal embarazo y <strong>el</strong> parto, incluida <strong>la</strong> parteríatradicional, para mejorar <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nifi cación de losprogramas de <strong>salud</strong> materna (60). El estudioaconsejó e<strong>la</strong>borar, con destino a los países,unas directrices <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> formación y <strong>el</strong> empleode <strong>la</strong>s parteras tradicionales. La movilizaciónde <strong>la</strong>s comunidades era un <strong>el</strong>em<strong>en</strong>to básico de<strong>la</strong> estrategia de at<strong>en</strong>ción primaria de fi nales d<strong>el</strong>os set<strong>en</strong>ta, por lo que esta idea <strong>en</strong>cajaba <strong>en</strong>los objetivos d<strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to (61). Se formó adec<strong>en</strong>as de miles de parteras tradicionales,principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Asia y América Latina, perotambién <strong>en</strong> África (62). Incluso se confi aba <strong>en</strong>que pudieran dirigir consultorios de at<strong>en</strong>ciónpr<strong>en</strong>atal (63–65) y se integraran <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistemade at<strong>en</strong>ción de <strong>salud</strong> como personal sanitario(66, 67).La OMS siguió al<strong>en</strong>tando esta estrategiahasta mediados de los och<strong>en</strong>ta, pero algunosespecialistas empezaron a cuestionar su efi cacia.Los datos demostraron que <strong>la</strong> formaciónde <strong>la</strong>s parteras tradicionales había repercutidopoco <strong>en</strong> <strong>la</strong> mortalidad materna. Puede mejorarlos «conocimi<strong>en</strong>tos» y <strong>la</strong> «actitud», y asociarsea reducciones pequeñas, aunque signifi cativas,de <strong>la</strong> mortalidad perinatal y <strong>la</strong> asfi xia durante <strong>el</strong>parto, pero no hay <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos que prueb<strong>en</strong> queesta formación es costoefi caz (68). Al contrario,se ha constatado que <strong>la</strong> medida más efi cazes disp<strong>en</strong>sar at<strong>en</strong>ción profesional califi cada,incluida <strong>la</strong> posibilidad de acudir a un hospitalbi<strong>en</strong> equipado <strong>en</strong> caso necesario (69–73).En <strong>la</strong> mayoría de los ámbitos es poco realistasuponer que un curso de formación pueda t<strong>en</strong>eralgún efecto <strong>en</strong> <strong>la</strong> mortalidad materna. Se hansubestimado algunos factores importantes.En primer lugar, <strong>la</strong> función, los conocimi<strong>en</strong>tosy <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia de <strong>la</strong>s parteras tradicionalesvaría mucho de unas regiones a otras, e inclusod<strong>en</strong>tro de un mismo país. No es, pues, técnicam<strong>en</strong>teválido e<strong>la</strong>borar una estrategia g<strong>en</strong>eralde formación sin t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estas difer<strong>en</strong>cias.En respuesta, sus def<strong>en</strong>sores sosti<strong>en</strong><strong>en</strong>que <strong>el</strong> fallo no reside <strong>en</strong> <strong>la</strong> estrategia <strong>en</strong> sí,sino <strong>en</strong> <strong>la</strong> falta de supervisión y apoyo, que leha restado efi cacia (59, 74). Sin embargo, <strong>la</strong>sparteras tradicionales necesitan mucha mássupervisión que los especialistas <strong>en</strong> obstetriciao <strong>la</strong>s comadronas profesionales, por lo quedicha supervisión no sería sost<strong>en</strong>ible <strong>en</strong> situa-ciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que los profesionales sanitariosno dispon<strong>en</strong> ni de tiempo ni de recursos parallevar<strong>la</strong> a cabo.Un segundo problema es cualitativo: no estác<strong>la</strong>ro qué se les debería <strong>en</strong>señar a <strong>la</strong>s parterastradicionales. Para modifi car su forma deactuar es necesario compr<strong>en</strong>der<strong>la</strong>, algo queraras veces se ha sugerido (75). Aun cuandofuera posible cambiar algunos de los compon<strong>en</strong>tesde los conocimi<strong>en</strong>tos tradicionales, <strong>el</strong>lopodría «desestabilizar» <strong>el</strong> conjunto. El rol socialde <strong>la</strong>s parteras tradicionales, como <strong>el</strong> de loscuranderos, está profundam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>raizado<strong>en</strong> <strong>la</strong> cultura local. No se reduce a disp<strong>en</strong>sarasist<strong>en</strong>cia para una afección determinada: loabarca todo y reinterpreta <strong>el</strong> padecimi<strong>en</strong>to de<strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> su contexto cultural (76). Losdef<strong>en</strong>sores de <strong>la</strong> estrategia de formación de <strong>la</strong>sparteras tradicionales no han t<strong>en</strong>ido pres<strong>en</strong>te <strong>la</strong><strong>en</strong>orme brecha cultural que separa a los métodosasist<strong>en</strong>ciales modernos de <strong>la</strong>s actividadesde <strong>la</strong>s parteras tradicionales.Por último, mi<strong>en</strong>tras que algunos especialistasconfían <strong>en</strong> que <strong>la</strong>s parteras tradicionalesayud<strong>en</strong> al m<strong>en</strong>os a persuadir a <strong>la</strong>s mujeres concomplicaciones para que acudan a los hospitales(63, 65, 77), otros seña<strong>la</strong>n exactam<strong>en</strong>te locontrario, es decir, que <strong>la</strong>s parteras ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> ademorar <strong>la</strong> partida al hospital e incluso a disuadird<strong>el</strong>iberadam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s mujeres de acudir aél (78, 79).Se está g<strong>en</strong>eralizando <strong>la</strong> impresión de que<strong>la</strong> estrategia ha sido un fracaso. Habremos tardadomás de 20 años <strong>en</strong> darnos cu<strong>en</strong>ta de <strong>el</strong>loy, a <strong>la</strong> postre, quién sabe si <strong>el</strong> dinero gastado nose habría empleado mejor <strong>en</strong> formar a parterasprofesionales.
at<strong>en</strong>der 136 millones de partos anuales75Tab<strong>la</strong> 4.2 Características básicas de <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción materna y neonatal de primer niv<strong>el</strong> y de apoyoAt<strong>en</strong>ción materna y neonatalde primer niv<strong>el</strong>At<strong>en</strong>ción materna y neonatalde apoyoCaracterística Cercana al cli<strong>en</strong>te: desmedicalizada, P<strong>la</strong>taforma técnica d<strong>el</strong> niv<strong>el</strong> de refer<strong>en</strong>ciadefinitoria pero profesional¿Para quién? Para todas <strong>la</strong>s <strong>madre</strong>s y los recién nacidos Para <strong>la</strong>s <strong>madre</strong>s y los recién nacidos con problemasque <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción de primer niv<strong>el</strong> no puede resolver¿Por quién? Lo ideal es que sean parteras, o bi<strong>en</strong> médicos o Lo ideal es que sea un equipo integrado por<strong>en</strong>fermeras si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> formación y <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia ginecólogos-obstetras y pediatras, o bi<strong>en</strong> poradecuadasmédicos o técnicos de niv<strong>el</strong> medio con <strong>la</strong>preparación adecuada¿Dónde? Preferiblem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> insta<strong>la</strong>ciones dirigidas por En todos los hospitalesparteras; también <strong>en</strong> todos los hospitales consa<strong>la</strong>s de maternidadNota: Respecto a <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones recom<strong>en</strong>dadas, véase: Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for ess<strong>en</strong>tial practice.Ginebra, Organización Mundial de <strong>la</strong> Salud, 2003; Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.Ginebra, Organización Mundial de <strong>la</strong> Salud, 2003; Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses and midwives. Ginebra, OrganizaciónMundial de <strong>la</strong> Salud, 2003.BEOC, CEOC, BEmOC, CEmOC, EOC, 1 etc., y para qui<strong>en</strong>es <strong>la</strong> división de tareas <strong>en</strong>treestas diversas sig<strong>la</strong>s a m<strong>en</strong>udo no está c<strong>la</strong>ra. La confusión radica <strong>en</strong> parte <strong>en</strong> <strong>la</strong>distinción <strong>en</strong>tre at<strong>en</strong>ción «básica» y at<strong>en</strong>ción «integral», concebida originalm<strong>en</strong>te comoun instrum<strong>en</strong>to para <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to de los servicios, no como una descripción de quiénpuede prestar asist<strong>en</strong>cia a quién <strong>en</strong> una situación determinada. Los acrónimos sonaún más desconcertantes debido a <strong>la</strong> distinción, todavía controvertida, <strong>en</strong>tre at<strong>en</strong>ción«es<strong>en</strong>cial» y at<strong>en</strong>ción «de urg<strong>en</strong>cia». Es hora de c<strong>la</strong>rifi car estas cuestiones.Una at<strong>en</strong>ción cercana a <strong>la</strong>s mujeres... y seguraTodos los recién nacidos y <strong>la</strong>s <strong>madre</strong>s deb<strong>en</strong> recibir una at<strong>en</strong>ción compet<strong>en</strong>te y profesionaldurante y después d<strong>el</strong> parto, no sólo los que corr<strong>en</strong> especial riesgo de pres<strong>en</strong>tarcomplicaciones. Los rituales que rodean al parto ti<strong>en</strong><strong>en</strong> su valor, así como <strong>el</strong> hechode mant<strong>en</strong>erlos como un <strong>el</strong>em<strong>en</strong>to básico de <strong>la</strong> vida familiar. Es lógico, pues, que s<strong>en</strong>ecesite y se demande una at<strong>en</strong>ción cercana a los hogares y <strong>la</strong>s formas de vida de<strong>la</strong>s personas, y cercana también a sus costumbres <strong>en</strong> lo re<strong>la</strong>tivo al alumbrami<strong>en</strong>to,pero que al mismo tiempo sea segura y disp<strong>en</strong>sada por un profesional compet<strong>en</strong>teque sepa actuar de inmediato cuando <strong>sobre</strong>v<strong>en</strong>gan complicaciones <strong>en</strong> gran medidaimprevisibles. Los rasgos defi nitorios d<strong>el</strong> tipo de at<strong>en</strong>ción que se necesita son lossigui<strong>en</strong>tes: debe ser capaz de responder a <strong>la</strong>s necesidades, accesible <strong>en</strong> todos losaspectos y disp<strong>en</strong>sada de manera compet<strong>en</strong>te a todas <strong>la</strong>s <strong>madre</strong>s por parteras o1Basic Ess<strong>en</strong>tial Obstetric Care (at<strong>en</strong>ción obstétrica es<strong>en</strong>cial básica), Compreh<strong>en</strong>sive Ess<strong>en</strong>tialObstetric Care (at<strong>en</strong>ción obstétrica es<strong>en</strong>cial integral), Basic Emerg<strong>en</strong>cy Obstetric Care(at<strong>en</strong>ción obstétrica de urg<strong>en</strong>cia básica), Compreh<strong>en</strong>sive Emerg<strong>en</strong>cy Obstetric Care (at<strong>en</strong>ciónobstétrica de urg<strong>en</strong>cia integral), Emerg<strong>en</strong>cy Obstetric Care (at<strong>en</strong>ción obstétrica de urg<strong>en</strong>cia).
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